Clasificacion Internacional De El Concepto De Familia

PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS REQUERIDOS POR LA NORMA TECNICA DE CALIDAD NTCGP 1000: 2004

CARLOS ARTURO ACOSTA ORTEGA

GERENTE

MAYO DE 2009.

EQUIPO DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO

CARLOS ARTURO ACOSTA ORTEGA

GERENTE

FRANCISCO JAVIER CUELLO ROJAS

SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO

LUIS EDUARDO MANOTAS

SUBDIRECTOR CIENTIFICO

TABLA DE CONTENIDO

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR AUDITORIAS INTERNAS…………

PROCEDIMIENTO PARA FORMULAR ACCIONES CORRECTIVAS………

PROCEDIMIENTO PARA FORMULAR ACCIONES PREVENTIVAS.

PROCEDIMIENTO CONTROL DEL SERVICIO NO CONFORME …

PROCEDIMIENTO CONTROL DE DOCUMENTOS Y REGISTROS…..

ANEXOS: FORMATOS …………………………………………………………

Elaborado por:

Equipo MECI - CALIDAD

Revisado por:

Representante de la Direccion

Aprobado por:

Comité de Control Interno

Código: PRN - 09

Versión: 1.0

Página de la 1 a la 31

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR AUDITORIAS INTERNAS DE CALIDAD

1. OBJETIVO

Establecer las responsabilidades y requisitos para la planificación y realización de auditorías internas que verifiquen y evalúen el cumplimiento y la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad de la Empresa Sociak del Estado Hospital Departamental Manuel Elkin Patarroyo..

2. ALCANCE

Este procedimiento aplica para todos los procesos del Sistema de Gestión de Calidad SGC. Se inicia con la elaboración del Programa General de Auditorías y termina con el seguimiento y evaluación de la eficacia de las acciones correctivas.

3. DEFINICIONES

AUDITORÍA INTERNA: Proceso sistemático, independiente y documentado al interior de la ESE, para obtener evidencia de la auditoría y evaluarla de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoría.

AUDITOR: Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoría.

EQUIPO AUDITOR: Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría.

AUDITADO: Proceso o procedimiento que es evaluado.

ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Extensión y limites de una auditoria.

PROGRAMA DE AUDITORÍA: Conjunto de una o más auditorías planificadas para un periodo de tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico.

PLAN DE AUDITORÍA: Descripción de las actividades y de los detalles acordados de una auditoria.

LISTA DE VERIFICACIÓN: Guía en donde se relacionan todos los puntos de la norma y cómo le están dando respuesta en el proceso a cada uno de éstos. Permite una mayor organización en el desarrollo de la auditoría y evita que se pasen por alto requisitos o hallazgos encontrados en el transcurso de la misma.

EVIDENCIA DE LA AUDITORÍA: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que es pertinente para los criterios de auditoría y que es verificable.

CRITERIOS DE AUDITORÍA: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia.

HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA: Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría recopilada frente a los criterios de auditoría.

CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA: Resultado de una auditoría que proporciona el equipo auditor tras considerar los objetivos y los hallazgos de la auditoría.

NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito.

ACCIÓN CORRECTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.

ACCIÓN PREVENTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente no deseable.

4. RESPONSABLE

Jefe de la Oficina de Control Interno o quien haga sus veces.

5. RESPONSABILIDADES

Los responsables de proceso deben:

" Asegurar de que se tomen las acciones inmediatas para eliminar las no conformidades presentadas.

" Adecuar o realizar los cambios que sean necesarios para mantener la eficacia del SGC.

" Identificar oportunidades de mejora.

El Jefe de la Oficina de Control Interno es responsable por:

" Conformar el equipo auditor.

" Programar las visitas de seguimiento de los auditores para revisar los hallazgos de auditorías anteriores y verificar si se realizaron los cambios o recomendaciones y además si éstos fueron eficaces.

" Coordinar la preparación de los documentos necesarios para la auditoría.

" Coordinar las auditorías internas.

" Consolidar los resultados de auditorías, enunciando los hallazgos y la acción que se desarrollará.

" Hacer seguimiento a acciones correctivas.

" Informar a la Alta Dirección los resultados de las auditorías internas de calidad y el estado de las acciones correctivas de los hallazgos de no conformidad presentados en las auditorías.

" Aprobar el Programa General de Auditorías Internas de Calidad.

El Auditor Líder es responsable por:

" Solucionar todo problema que surja durante la auditoría.

" Revisar los informes de los Auditores Internos

" Resolver los conflictos entre auditores y auditados.

" Revisar el plan de la auditoria.

Auditores Internos de Calidad:

" Hacer el plan de auditorías.

" Seguir las instrucciones del auditor líder.

" Planear y realizar las tareas asignadas con objetividad, eficacia y eficiencia, dentro del alcance de la auditoria.

" Documentar las observaciones y no conformidades evidenciadas en la auditoria.

" Salvaguardar los documentos pertinentes a la auditoría y devolverlos cuando se requiera.

" Hacer el informe de auditoría.

6. GENERALIDADES

El área de calidad debe planificar el programa general de auditorías en el formato Programa General de Auditorías Internas de Calidad, tomando en consideración los siguientes aspectos:

- El estado y la importancia de los procesos y las áreas por auditar.

- Como mínimo se harán dos (2) auditorias al año por proceso.

- Los resultados de auditorías previas (Se realizarán auditorias de seguimiento a los procesos que tienen debilidades, no conformidades detectadas u observaciones).

- Se cubra la totalidad de los requisitos de la norma NTCGP 1000 en el ciclo de auditorías.

- El responsable del proceso que esté siendo auditado debe asegurarse de que se toman acciones sin demora injustificada para eliminar las no conformidades detectadas y sus causas, según lo establecido en el procedimiento Acción Correctiva.

Los criterios para hacer el plan de auditoría interna son:

- Requisitos del Sistema de Gestión, del cliente o de las partes interesadas.

- Riesgos para la organización.

- Conclusiones de las auditorias previas.

- Las normas, los requisitos legales, reglamentarios y contractuales.

- El número, la importancia, la complejidad, la similitud y la ubicación de las actividades que se auditen.

- Los cambios significativos en la organización o en sus operaciones.

7. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

7.1. La Oficina de Control Interno, elabora el programa general de auditorías internas de calidad.

7.2. Aprobar y socializar el programa de auditorías internas de calidad.

7.3. La Oficina de Control Interno, elabora el programa específico de Auditorías Internas de acuerdo a las fechas establecidas en el Programa General de Auditorias y se socializa mediante memorando a los auditores involucrados para el plan de auditoría.

7.4. Auditores Internos de calidad, preparan el plan de auditorías: para la planificación de las auditorias, el equipo auditor debe leer los procedimientos pertinentes u otros documentos de control de procesos. El líder diligencia el formato "Plan de Auditorias". Este debe ser entregado a la Oficina de Control Interno..

7.5. El Jefe de la Oficina de Control Interno, mediante memorando envía el "Plan de Auditorias" al responsable del proceso a auditar, 20 días hábiles antes de la realización de la auditoría interna de calidad para su conocimiento.

7.6. Responsable del proceso tiene alguna objeción acerca del "plan de Auditorias" debe comunicarlo a la Oficina de Control Interno y área de calidad para hacer los ajustes.

7.7. Jefe de la Oficina de Control Interno. Si hubo lugar a ajustes se enviará nuevamente el "Plan de Auditorias" al responsable del proceso.

7.8. Auditores Internos de calidad, preparan la lista de verificación: preparan las preguntas y determinan los aspectos por auditar en el formato "Lista de Verificación". Esta lista se utilizara durante el desarrollo de la auditoria como guía para establecer cómo cada proceso da respuesta a los requisitos de la norma que fueron definidos en el programa general y para registrar los hallazgos de las conformidades y no conformidades encontradas.

7.9. Auditores Internos de Calidad y Auditados, efectúan la Reunión de Apertura, la realiza los auditores internos de calidad y los responsables del proceso por auditar (Auditados), en el cual el líder de los auditores internos de calidad, hace la presentación del equipo auditor, se confirma el "Plan de Auditoria"(objetivo, alcance, duración, tema, actividades), se verifican los recursos necesarios, se explica la metodología de trabajo, se clarifican las inquietudes y se acuerda la reunión de cierre.

7.10. Auditores internos de calidad, realiza la auditoria recolectando información que le sea útil, para lo cual puede ejecutar las siguientes actividades:

- Hablar con las personas que realizan los procesos.

- Observar los registros.

- Observar los procesos que se están realizando.

7.11 Auditores Internos de calidad, documentar los hallazgos obtenidos en formato "Resultado de la Auditoría Interna de calidad", en el cual hace referencia a las No Conformidades y hallazgos encontrados durante la auditoria. La redacción de toda No conformidad reportada debe estar constituida por el hallazgo (hechos), la referencia (norma, procedimiento, o requisito incumplido) y la conclusión.

7.12 Efectuar reunión de cierre: el líder de la auditoria da a conocer en el formato "resultado de la Auditoría Interna de calidad" las No Conformidades y observaciones obtenidas en la auditoria a los entrevistados para su validación y/o consenso. En caso de haber diferencias entre la percepción del auditado y equipo auditor se dará a conocer a la Oficina de Control Interno para que se tome la decisión definitiva. El líder de la auditoria debe solicitar la fecha en la que entregará el plan de acciones correctivas correspondientes.

7.13 Líder de la Auditoria, entrega el resultado de la Auditoría interna de Calidad. Este informe contendrá los registros de la auditoria (plan de auditoría, listas de verificación, resultado de la auditoria) y debe entregar una copia del resultado de la auditoria al responsable del proceso.

7.14 Jefe de la Oficina de Control Interno, verifica la entrega de los informes de auditoría, si no los han entregado se deberá solicitar mediante memorando.

7.15 Auditados, determinan acciones correctivas: de acuerdo con las observaciones halladas y comentarios realizados, el responsable del proceso auditado deberá entregar el plan de acción a la Oficina de Control Interno y área de calidad.

7.16 Oficina de Control Interno, debe hacer seguimiento de acciones correctivas, programar las auditorías internas de seguimiento para que un auditor (no necesariamente el mismo) avalúe y verifique la eficacia de las Acciones Correctivas tomadas por el personal entrevistado, responsables de llevarlas a cabo.

7.17 Auditor Interno de Calidad, revisa la información del formato Registro de No conformidades, acciones correctivas y plan de acción, se procede a verificar la eficacia de las acciones tomadas. Este seguimiento se documenta en el mismo formato que fue diligenciado por el responsable del proceso en el seguimiento.

7.18 Auditor interno de calidad, presenta resultados de la auditoria de seguimiento a la subdirección administrativa y financiera área de calidad.

7.19 Jefe de la Oficina de Control Interno y los profesionales del área de calidad, evalúan los informes de las auditorias de seguimiento y se toman las decisiones:

- Si no se implementó se hace el requerimiento al responsable del proceso para que lo haga y se le devuelve el registro diligenciado y se regresa al paso 7.16

- Si se implemento parcialmente se registra el porcentaje de avance y se programa nuevo seguimiento.

- Si se implemento el 100% continua con el paso 7.20.

7.20 Verifican que la acción correctiva haya sido efectiva, si fue efectiva se cierra la No conformidad, si no es efectiva se devuelve al responsable del proceso el registro para que se diligencia nuevamente el análisis de causa, hasta que se obtenga la certeza de su efectividad.

7.21 Diligencian periódicamente el formato Control de cierre acciones correctivas y evalúan los resultados de las auditorías internas de calidad y se consolidan en un informe, el cual se presenta en la revisión gerencial, estableciendo si se alcanzaron o no los objetivos y las acciones de mejora.

8. REGISTROS

Programa General de auditorías Internas.

Programa Específico de auditorías internas

Plan de Auditoría.

Lista de Verificación.

Resultados de la Auditoría Interna de Calidad.

Registro de no conformidades, Acciones Correctivas.

9. ANEXOS

Programa General de auditorías Internas.

Programa Específico de auditorías internas

Formato "Plan de Auditoría".

Formato "Lista de Verificación".

Formato "Resultados de la Auditoría Interna de Calidad".

Registro de no conformidades, Acciones

PROCEDIMIENTO PARA FORMULAR ACCIONES CORRECTIVAS

1. OBJETIVO

Definir las actividades y las responsabilidades que permitan tomar acciones correctivas ante la ocurrencia de una no conformidad, con el fin de eliminar la causa de la no conformidad y prevenir que vuelva a ocurrir.

2. ALCANCE

Aplica para todas las no conformidades observadas en el Sistema de Gestión de Calidad durante la ejecución de los procesos periódicos de auditoría interna o durante el monitoreo de los procesos.

3. DEFINICIONES

NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito.

CORRECCIÓN: Acción para eliminar una no conformidad detectada.

ACCIÓN CORRECTIVA: Acción para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación no deseada.

4. RESPONSABLE

Responsable de cada proceso

5. RESPONSABILIDADES

Auditores Internos de Calidad:

Ejecutar las auditorías y reportar los hallazgos a los responsables de los procesos para iniciar las acciones correctivas.

Hacer seguimiento a las acciones tomadas para verificar su eficacia de acuerdo con la planificación de auditorías de seguimiento.

Responsables de los procesos:

Aplicar las herramientas de análisis de causas que generan las no conformidades detectadas y proponer los planes de acción.

Gestionar las acciones propuestas y reportar sus estados.

Área del sistema de Gestión de la Calidad:

Consolidar la información sobre el estado de las acciones correctivas, que hace parte del informe para la revisión gerencial.

6. GENERALIDADES

Norma NTCGP 1000 Capitulo 8, numeral 8.5 Mejora continua.

7. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

7.1 Documentar y corregir todas las no conformidades detectadas.

7.2 Realizar un estudio para establecer las causas de su ocurrencia. Diligenciar el registro de No Conformidad y acciones correctivas. El estudio de las causas de una No conformidad se puede realizar mediante el uso de diversas herramientas como Diagrama de Pareto, Diagrama de espina de pescado (causa y efecto), Diagrama de relación.

7.3 Identificadas las causas, diseñar un plan de acciones correctivas y correcciones que se deben tomar para eliminar la causa de la No conformidad y la no conformidad misma, asegurando que no vuelva a ocurrir. Dicho plan deberá ser definido por el responsable del proceso afectado, especificando claramente las acciones que buscan corregir la causa de la no Conformidad.

7.4 Enviar el registro de No conformidades, acciones correctivas y plan de acción a la Oficina de Control Interno y área de Calidad, debidamente diligenciado, con los soportes de análisis de causas.

7.5 Oficina de Control Interno y área de Calidad, verifica que los procesos a los que se levantó la No Conformidad hayan entregado el plan de acciones correctivas y que haya utilizado alguna de las técnicas estadísticas sugeridas para la identificación de las causas, si no utilizó una de estas herramientas se devuelve para que se diligencia correctamente.

7.6 Oficina de Control Interno y área de Calidad, programa seguimiento a la implementación de las acciones correctivas.

7.7 Área de Calidad, Auditores Internos, en el mismo registro de No conformidades, acciones correctivas y Plan de acción, se hace el seguimiento a las no conformidades para verificar la eficacia de las acciones tomadas para eliminar las causas o el estado actual en que se encuentra su implementación.

- Si no se implemento se hace el requerimiento al responsable del proceso para que lo haga y se le devuelva el registro diligenciado y se regresa al paso 7.6.

- Si se implemento parcialmente se registra el porcentaje de avance y se programa nuevo seguimiento.

- Si se implementó el 100% continua con el paso 7.8.

7.8 Área de Calidad, Auditores Internos, verifica que la acción correctiva haya sido efectiva, si fue efectiva se cierra la no conformidad, si no es efectiva se devuelve al responsable del proceso el registro para que diligencie nuevamente el análisis de causas, hasta que se obtenga la certeza de su efectividad y se regresa al paso 7.2.

7.9 Oficina de Control Interno y área de Calidad, diligencia periódicamente el formato Control cierre acciones correctivas, para llevarlo a la revisión gerencial con el informe de acciones correctivas.

8. REGISTROS

Formato de Registro de no conformidades, acciones Correctivas.

Formato Control de cierre de acciones correctivas.

9. ANEXOS

Formato Registro de no conformidades, Acciones Correctivas

Formato Control de final de acciones correctivas.

Herramientas de Mejoramiento:

HERRAMIENTAS DE MEJORAMIENTO

Herramienta Gráfica Concepto

Histogramas

Gráfico o diagrama que muestra el número de veces que se repite cada uno de los resultados cuando se realizan mediciones sucesivas.

Diagrama de Pareto

El Diagrama de Pareto constituye un sencillo y gráfico método de análisis que permite discriminar entre las causas más importantes de un problema (los pocos y vitales) y las que lo son menos (los muchos y triviales).

Diagrama de Causa-efecto (espina de pescado)

El diagrama de Ishikawa, o Diagrama Causa-Efecto, es una herramienta que ayuda a identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas, tanto de problemas específicos como de características de calidad. Ilustra gráficamente las relaciones existentes entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese resultado.

Gráfico de sectores

También conocidos como diagramas de "tortas" o "pastel", se divide un círculo en tantas porciones como clases tenga la variable, de modo que a cada clase le corresponde un arco de círculo proporcional a su frecuencia absoluta o relativa.

PROCEDIMIENTO PARA FORMULAR ACCIONES PREVENTIVAS

1. OBJETIVO

Establecer la forma en que se implementan y aplican las acciones preventivas al Sistema de Gestión de Calidad en la ESE, para evitar la ocurrencia de una no conformidad potencial

2. ALCANCE

Aplica para todas las no conformidades potenciales detectadas en el Sistema de Gestión de Calidad durante la ejecución de los procesos periódicos de auditoría interna, durante el monitoreo de los procesos y en la detección de acciones correctivas.

3. DEFINICIONES

ACCIÓN PREVENTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.

NO CONFORMIDAD POTENCIAL: Es la posibilidad de incumplimiento de una necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.

NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito.

EVIDENCIA OBJETIVA: Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo

4. RESPONSABLE

Responsables de cada proceso

5. RESPONSABILIDADES

Auditores Internos de Calidad:

Ejecutar las auditorias y reportar los hallazgos a los responsables de los procesos para iniciar las acciones correctivas.

Hacer seguimiento a las acciones tomadas para verificar su eficacia de acuerdo con la planificación de auditorías de seguimiento.

Responsables de los procesos:

Aplicar las herramientas de análisis de causas que generan las no conformidades detectadas y proponer los planes de acción.

Gestionar las acciones propuestas y reportar sus estados.

Área del Sistema de Gestión de la Calidad:

Consolidar la información sobre el estado de las acciones correctivas, que hace parte del informe para la revisión gerencial.

6. GENERALIDADES

Son acciones que están enfocadas hacia la prevención, introduciendo modificaciones hacia los métodos o criterios en aquellas partes del sistema que puedan constituirse en fuentes de no conformidades potenciales. Tiene relación directa con los mapas de riesgo, donde se determinan acciones a seguir, una vez estos han sido identificados, analizados y valorados

7. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

7.1 Evaluar la existencia de acciones que busquen prevenir la ocurrencia de estas no conformidades y su implementación oportuna en cada uno de los procesos que se desarrollen.

7.2 Evaluar si hay asignaciones de responsabilidades para la identificación, evaluación, aplicación y revisión de acciones preventivas.

7.3 Evaluar la existencia de registros de acciones tomadas.

7.4 Evaluar la existencia del control y seguimiento de las acciones tomadas para el control, para evaluar si fueron eficaces, si hay necesidad de mantenerlas, cambiarlas o planificar nuevas acciones.

8. REGISTROS

Formato registro de No conformidades, Acciones Correctivas.

Reporte de producto No conforme.

Informe del consolidado mensual de servicios No conforme.

9. ANEXOS

Formato Registro de no conformidades, Acciones Correctivas.

Reporte de producto no conforme.

Informe consolidado mensual de servicios no conformes.

PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DEL SERVICIO NO CONFORME

1. OBJETIVO

Establecer la metodología a seguir para identificar y controlar el Servicio No Conforme y determinar las acciones a seguir para cumplir con los requisitos establecidos.

2. ALCANCE

Se inicia con la identificación de los servicios no conformes a través de los controles definidos y termina con las acciones para evitar que se repitan dichas no conformidades.

3. DEFINICIONES

SERVICIO: Resultado de un proceso.

REQUISITO: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.

NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito.

ACCIÓN CORRECTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.

SERVICIO NO CONFORME: Prestación de un servicio que no cumple con las especificaciones definidas y detectadas a través de algunos controles definidos.

CORRECCIÓN: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada.

4. RESPONSABLE

Jefe Oficina de Control Interno

5. RESPONSABILIDADES

Los responsables de procesos deben:

" Identificar y controlar el servicio no conforme.

" Tomar acciones para corregir la no conformidad detectada:

Comunicar al usuario sobre la No conformidad detectada.

" Mantener registros de los reportes de no conformidades provenientes de los procesos.

" Consolidar la información relativa a los servicios no conformes y las acciones tomadas y reportarla a la Oficina de Control Interno.

6. GENERALIDADES

Se interpretan como servicios no conformes, aquellos que no cumplan con las especificaciones definidas, y detectados a través de algunos de los controles definidos.

La ESE debe asegurarse de que el servicio que no sea conforme con los requisitos, se identifica y controla, y deben estar claramente definidas las responsabilidades y autoridades relacionadas con su tratamiento.

7. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

a. Detectar el servicio no conforme como resultado de los diferentes controles establecidos.

b. Remitir los reportes de los servicios no conformes al responsable del proceso correspondiente, para que sea subsanado incumplido de acuerdo con las correcciones establecidas.

c. Cuando un servicio no conforme vuelva repetirse o siga incumpliendo un requisito establecido, aplicar una acción correctiva de acuerdo con el procedimiento de "Acciones Correctivas".

d. El responsable del proceso debe enviar mensualmente consolidado de los servicios no conforme con su análisis a la Oficina de Control Interno y área de Calidad, para que sea tenida en cuenta en la información de entrada de la revisión gerencial. En el caso de que se haya hecho acción correctiva debe enviar anexo el registro de No conformidades, acciones correctivas.

e. Oficina de Control Interno, verifica que las dependencias hayan enviado el consolidado de los servicios no conforme al área de calidad, si no lo han enviado solicitarlo mediante memorando, con el fin de detectar servicios que requieran la aplicación de acciones correctivas, e informar a los responsables de realizar dicha gestión. Si el informe tiene anexo el registro No conformidades, acciones correctivas, se debe programar seguimiento de acuerdo al procedimiento de acciones correctivas.

f. Oficina de Control Interno, elaborar un informe donde se consoliden los servicios no conformes y su respectivo análisis, para revisión gerencial.

8. REGISTROS

Formato registro de No conformidades, Acciones Correctivas.

Reporte de producto No conforme.

Informe del consolidado mensual de servicios No conforme.

9. ANEXOS

Formato Registro de no conformidades, Acciones Correctivas.

Reporte de producto no conforme.

Informe consolidado mensual de servicios no conformes

PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACION Y CONTROL DE DOCUMENTOS Y REGISTROS

OBJETIVO

Este procedimiento define la manera de elaborar los procedimientos del Sistema de Gestión de la Calidad y el proceso de revisión, aprobación y control de documentos, así como el control de los documentos externos y los registros en la ESE.

1. ALCANCE

Este procedimiento aplica a todos los servidores públicos que originan, revisan y aprueban procedimientos del Sistema de Gestión de la Calidad de la ESE. Los parámetros establecidos en este procedimiento se deben utilizar cuando se documente un procedimiento. Se inicia con la necesidad de elaboración, actualización o dada de baja de documentos generados internamente y termina con su distribución física o disposición en la página WEB.

2. DEFINICIONES

DOCUMENTO: Información y su medio de soporte (el cómo hacer).

PROCEDIMIENTO: Forma específica para llevar a cabo una actividad o un proceso.

INSTRUCTIVO: Documento detallado de la forma de llevar a cabo una actividad o un procedimiento.

REGISTRO: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas o ejecutadas (el qué se hizo).

DOCUMENTADO: Significa que el documento ha sido establecido, definido, implementado y mejorado.

DOCUMENTO INTERNO: Documento elaborado por alguna de las áreas de la ESE.

DOCUMENTO EXTERNO: Todos los documentos que no han sido elaborados por la ESE, y que son necesarios para el desarrollo de la operación (por ejemplo, Leyes y Decretos).

DOCUMENTO OBSOLETO: Documento que ya no será utilizado porque ha sido reemplazado por una nueva versión.

LIDER DEL PROCESO: Es la persona responsable del área a la cual pertenece el proceso y definido en la caracterización de proceso como responsable del proceso. La denominación comprende diferentes nombres de cargos (jefes, directores, etc.).

COPIA BLANDA: Copia de un procedimiento en medios diferentes al papel, por ejemplo documentos en red.

COPIA DURA: Copia de un procedimiento en papel.

LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS: Índice donde se encuentra el código y título de los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad. Además contiene la versión actual, el área responsable y la distribución.

TABLA DE RETENCIÓN DOCUMENTAL: Listado de series y sus correspondientes tipos documentales, producidos o recibidos por una unidad administrativa en el cumplimiento de sus funciones, a los cuales se asigna tiempo de permanencia en cada paso de archivo.

3. RESPONSABLE

Profesionales del equipo MECI - CALIDAD

4. RESPONSABILIDADES

Los responsables de los procesos se encargan de:

" La edición y revisión de los procedimientos de sus procesos.

" Asegurar que el documento elaborado se base en los parámetros establecidos en este procedimiento.

" Asegurar la implementación del procedimiento descrito en el documento.

" Enviar a la Subdireccion Administrativa los nuevos procedimientos, formatos o los cambios para la actualización del listado maestro de documentos o registros.

El Área de Calidad de la Subdireccion Administriva deberá:

" Mantener actualizados los procedimientos del SGC de acuerdo con los cambios solicitados.

" Administrar los procedimientos del SGC.

5. GENERALIDADES

Norma NTCGP 1000:2004.

5.1 Control de documentos

Para guardar la uniformidad de los procedimientos, éstos se deben redactar de forma impersonal. Los documentos se deben elaborar en letra Ariel, tamaño 12, a espacio sencillo y guardando la configuración de la plantilla establecida para realizar los procedimientos.

5.1.1 Encabezado: Todos los procedimientos empiezan con el encabezado (ver figura 1). El encabezado cuenta con siete casillas asignadas así:

" En la casilla superior izquierda (número 1) se encuentra el logotipo que identifica a la ESE..

" En la casilla número 2 se encuentra el nombre de la ESE.

" En la casilla número 3 se encuentra el nombre del procedimiento

" En la casilla número 4 se encuentra la palabra "PROCESO", donde se escribe el nombre del proceso a cual pertenece el procedimiento.

" En la casilla número 5 se encuentra el código del procedimiento, el cual está conformado así:

" X-ZZ-NN

Donde, X: Campos de la primera letras que corresponden a la categoría proceso (si es estratégico E, misional M, apoyo A y evaluación E. (ver anexo 1- Tabla 1. Codificación de procesos).

ZZ: Campos de letras que corresponden a la primera letra de cada palabra del nombre del procedimiento (ver Anexo 2 - Tabla 2. Codificación por procedimientos).

NN: Campos numéricos que corresponden al secuencial para cada procedimiento generado en el proceso.

Ejemplo: AGTH-01 significa A: a la categoría del proceso (apoyo), TH: nombre del proceso (Gestión Talento Humano), 01: consecutivo para procedimiento de selección de personal.

" La casilla número 6 identifica la versión del procedimiento.

" En la casilla número 7 va la fecha de la versión vigente del documento, día, mes, año.

??

ESQUEMA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS

1

2 ESE HOSPITAL MANUEL ELKIN PATARROYO CÓDIGO: 5

3 NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: VERSIÓN: 6

FECHA: 7

4 PROCESO:

Figura 1. Encabezado Primera Página

Todos los procedimientos elaborados deben tener la aprobación de la Alta Dirección a través de una resolución, la cual será emitida cada seis meses para acoger los procedimientos nuevos. Los procedimientos nuevos que sean elaborado antes de la emisión de la resolución, estarán vigentes con la revisión del Jefe al cual pertenece el procedimiento.

Elaborado por: (Nombre) Revisado por: (Nombre) Aprobado por: (Nombre)

Cargo: Cargo: Cargo:

Firma: Firma: Firma:

Figura 2. Pie de página

Este pie de página irá en la primera página si es un procedimiento, si es otro documento como los acuerdos de servicio o las políticas de operación por proceso irán en la última página.

5.1.2 Estructura del procedimiento: Las siguientes secciones deben ser incluidas en cada procedimiento del Sistema de Gestión de la Calidad (si en el procedimiento elaborado alguna de estas secciones no aplica, se debe colocar "N/A" en la correspondiente sección):

o Objetivo: Es el propósito del procedimiento. Se debe describir por qué se necesita el procedimiento (como por ejemplo: "El propósito de este procedimiento es definir las etapas de elaboración, distribución y control de documentos del Sistema de Gestión de la Calidad").

o Alcance: Esta sección identifica cuál es el alcance de la actividad que está siendo descrita (cuándo el procedimiento debe ser utilizado), quién es el afectado (a quién aplica) y las áreas afectadas.

o Definiciones: Si el procedimiento tiene algunas expresiones que no son de uso común y que podrían generar confusión para el lector del procedimiento, se deben aclarar en esta sección. Las definiciones ayudan al lector a comprender el procedimiento. Deben ser claras y no dejar espacio para malas interpretaciones.

o Responsable: Es el funcionario que debe velar por la divulgación y la implementación del procedimiento que se documenta, o el titular del proceso cuando corresponda, quien responde por su correcta aplicación y actualización.

o Documentos de Referencia: Son documentos de soporte o referencia asociados. Se enuncian los documentos internos y externos. La lista debe indicar la naturaleza de los documentos y su número de referencia.

o Desarrollo del Procedimiento: Se coloca generalmente todo lo referente al procedimiento como qué, cuándo, en dónde y cómo se debe hacer, quién lo debe hacer; qué insumos y documentos se deben usar y cómo se llevará a cabo el control y medición de dicho procedimiento, así como el responsable. Esta sección se caracteriza por ser una secuencia cronológica de eventos, junto con el flujograma. En la descripción del procedimiento se deben identificar los puntos críticos de control que se describen como el conjunto de elementos que garantiza el control de la ejecución del procedimiento.

o Registros: Se hace una relación de los registros que resultan de la ejecución del procedimiento. Los registros son todos los documentos que se generan como prueba de la aplicación de los documentos de los procedimientos. Algunas veces se anexan al procedimiento muestras de tales documentos; también se pueden tener separados y hacer referencia de éstos cuando se requiera.

o Anexos: Estos se utilizan normalmente para ilustrar los formatos de registros y ampliar la información descrita con flujogramas, planos, ilustraciones, tablas, etc.

o Control de Registros: Se diligencia la Tabla de Control de Registros en la cual se enuncian los formatos descritos en cada procedimiento. Los formatos asociados a cada procedimiento se convierten en registros de Calidad, los cuales se controlan de acuerdo con los parámetros de almacenamiento, clasificación y tiempos de retención (ver procedimiento de Seguimiento archivo de gestión y administración del archivo central e histórico). La tabla llevará las siguientes casillas:

" Código: Número que le es asignado al formato de registro.

" Nombre: Nombre dado al formato de registro.

" Tipo: Describe si el registro se mantiene en medio Físico o Magnético.

" Acceso: Se describe el tipo de acceso que existe para consultar el registro (se define si el registro es de consulta, tipo confidencial, general, según perfil usuario o con clave).

" Almacenamiento: Lugar donde se almacenan los registros físicos asociados al procedimiento.

" Responsable: Quién es el responsable de aplicar las técnicas de archivo establecidas en el procedimiento de administración del archivo central e histórico y en el procedimiento de seguimiento a la aplicación de tablas de retención documental.

" Ruta: Identifica la ruta o sitio que hay que seguir en el equipo para acceder al registro (por ejemplo: C: mis documentos \ actualizaciones \ Registro de actualización).

" Frecuencia de Back-up: Si el registro se conserva en medio magnético en el disco duro de un PC y no en el Servidor, indica la frecuencia con que se realiza la copia de seguridad correspondiente.

" Nota: Estos ítems conforman el Listado Maestro de Registros.

La tabla es así:

CÓDIGO NOMBRE TIPO ACCESO ALMACENAMIENTO RESPONSABLE RUTA FRECUENCIA BACKUP

Figura 3. Tabla de control de los registros

Control de Cambios: Se diligencia la Tabla de Control de cambios en la que se registra de manera breve en qué consistió el cambio de una versión a otra.

En esta sección, los procedimientos llevarán registradas las modificaciones que se hayan presentado, teniendo en cuenta aspectos como:

" Fecha de modificación: fecha en la que fue modificado o aprobado el documento.

" Versión: Aquí se registra la versión o edición del documento que fue modificado.

" Memorando / Acta: Número y fecha del Memorando o Acta por la cual fue aprobado el cambio.

" Naturaleza del cambio: En esta casilla quedará consignado el motivo del cambio de versión del documento.

La tabla es así:

FECHA DE MODIFICACIÓN VERSIÓN MEMORANDO / ACTA NATURALEZA DEL CAMBIO

NUMERO FECHA

Anexos: Si el procedimiento contiene algún anexo, se debe identificar y mencionar en esta sección. En caso de que no exista un anexo se colocará N/A, lo cual indica que no aplica.

5.2 Control de registros: El procedimiento establecido para la identificación, acceso, almacenamiento, protección, recuperación, conservación y disposición de los registros de calidad están definidos de la siguiente manera:

o Retención y Recuperación: El tiempo de retención y recuperación está dado por las tablas de retención documental de la entidad y, para los registros electrónicos, son condicionados por los procedimientos establecidos para el backup de la información.

o Protección y Almacenamiento: La Protección de los registros depende de un adecuado almacenamiento de los mismos y se hará cumpliendo las directrices establecidas en los procedimientos de administración del archivo central e histórico y de seguimiento y aplicación de las tablas de retención documental.

o Disposición de los registros: Determinados los tiempos de retención de los registros y su disposición final, se organizará la documentación en carpetas para transferirla al archivo central. Para adelantar esta labor, se ubicará la documentación en cajas, debidamente identificadas y con su correspondiente inventario, en medio magnético, se efectuará un acta de transferencia y se seguirán las directrices establecidas por el procedimiento de Seguimiento archivo de gestión y administración del archivo central e histórico. En el listado maestro de registros se debe cambiar la fecha de aprobación y la versión una vez sea modificado el formato.

La forma de los registros de la ESE será desarrollada por los responsables de las actividades que deban ser monitoreadas ó controladas a través de este medio. Los registros deberán contener los siguientes elementos:

" Parte superior central: se encuentra el nombre del registro.

" Pie de página: se incluye la versión y la fecha de la versión vigente del registro.

NOTA: En el caso de la creación o modificación de un nuevo formato, éste deberá anexarse con la solicitud.

5.3 Listados Maestros

5.3.1 Listado Maestro de documentos: Es la herramienta que consolida el inventario de documentos del Sistema de Gestión de la Calidad y, a través de ésta, se controla si las versiones de las copias de los Documentos que se encuentran vigentes. Por lo anterior, este documento siempre debe estar actualizado por parte de la Subdireccion Administrativa..

Este aplicativo contiene la siguiente información:

" Código: En este campo se debe registrar el código del documento de acuerdo con el sistema de codificación.

" Nombre del documento.

" Tipo: Por ejemplo procedimiento, instructivo, registró.

" Proceso: En este campo se debe registrar el nombre del proceso que genera el documento.

" Versión: Número de actualización del documento.

" Aprobado por: En este campo se debe registrar el cargo de quien aprobó el procedimiento. La primera versión es aprobada mediante resolución por la Alta Dirección.

" Aprobado mediante resolución No. / De fecha: En este campo se coloca el número y fecha de la resolución que aprobó la versión del documento.

5.3.2 Listado Maestro de Registros: Es la herramienta que consolida el inventario de los registros del Sistema de Gestión de la Calidad (tabla de control de registros de cada procedimiento) y, a través de ésta, se controla si las versiones de los formatos (Registros) que se encuentran vigentes. Por lo anterior, este documento siempre debe estar actualizado por parte de la Subdireccion Administrativa.

ANEXOS:

FORMATOS DEL SGC

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