Cuidados Operatorios Mediato Inmediato

POS OPERATORIO INMEDIATO, MEDIATO Y TARDÍO.

LA NTA.

Procedimientos para el manejo del postrasplante inmediato.

Definiciones.

Postrasplante inmediato.

Tiempo comprendido desde la recuperación anestésica hasta 72 horas después. La evolución del paciente se realizara en un área de cuidados especiales ubicada en la sala de trasplantes.

Dentro de este periodo existen varios tiempos que es importante tener en cuenta ya que las complicaciones que pueden sobrevenir en el aloinjerto se producen a partir del desclampaje arterial que es considerado la hora cero en el inicio de la evolución del injerto, así tenemos:

T- Tiempo comprendido desde la llegada del paciente a la institución para su evaluación y el momento del desclampage arterial en la mesa de operaciones.

T0: Punto de partida a tener en cuenta para el recuento cronológico de las complicaciones inmunológicas, urológicas, quirúrgicas y clínicas que pueden sobrevenir en el aloinjerto; comienza a medirse desde el desclampage arterial y se extiende hasta las 8:00 horas del siguiente día. Si el tiempo transcurrido entre estos dos momentos es menor de 8 horas, como ocurren con los implantes realizados en horas de la madrugada, entonces el T0 puede ser eliminado y se pasa al T1 directamente.

T1 hasta el Tn: Comienzas a partir de las 8:00 horas del siguiente días al desclampage arterial.

El postrasplante inmediato abarca el periodo comprendido desde el T0 hasta el T3.

Postrasplante Mediato.

Es el tiempo comprendido desde la terminación del periodo anterior hasta el T7. La evolución del paciente en esta etapa se realiza en la sala contigua al área del postoperatorio inmediato, exceptuándose aquellos casos en los que por condiciones particulares en su evolución se requiere prolongar el tiempo de seguimiento en el área anterior.

Postrasplante tardío.

Periodo comprendido desde la segunda semana hasta la cuarta semana postrasplante.

No obstante, es necesario tener en cuenta que de manera general el postrasplante se puede dividir en tres etapas de riesgo inmunológico, en las cuales se observan diferentes probabilidades de la aparición de episodios de rechazos, estas son:

- Primer trimestre del postrasplante, por ello se justifica el seguimiento semanal de los pacientes en este periodo, sobre todos en los receptores de un aloinjerto renal procedente de un donante cadáver. Dentro de esta etapa es de particular riesgo el primer mes de postraspante.

- Segundo trimestre del postrasplante, en el cual aun existe el riesgo de rechazo, pero de manera menos intensa que en el periodo anterior. En el seguimiento de los pacientes debe de efectuarse con periodicidad quincenal.

- Segundo semestre del postrasplante, continua declinando de manera lentamente progresiva la inmunogenicidad del injerto y el riesgo de rechazo sigue disminuyendo de manera concomitante, lo anterior justifica el seguimiento de manera un poco mas espaciada, mensualmente.

Aspectos comunes a todos los casos en la etapa de postrasplante inmediato.

- Vigilancia intensiva del paciente.

- Toma horaria de los signos vitales: tensión arterial, presión venosa central, presión media pulmonar, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. El registro de estas variables puede efectuarse de forma dinámica, por medio de un monitor Life Scope 12 o forma manual en dependencia del numero de pacientes que se encuentren en dicha etapa.

- Medición horaria del gasto urinario.

- Calculo del balance hidromineral de cada paciente.

- Apoyo psicológico.

- Examen clínico frecuente.

- A la llegada a la sala de trasplantes, se procederá a la extracción de sangre arterial para realizar los siguientes exámenes de laboratorio:

. Ionograma.

. Hematocrito

. Glicemia

. Equilibrio Ácido Básico.

Estos serán repetidos cada 6 horas durante el T0 y el T1, cada 8 horas durante el T2 y cada 12 horas durante el T3. Esta periodicidad puede ser alterada en función de la condición y necesidades clínicas de cada caso en particular.

- Es necesario tener en cuenta que en esta etapa del postrasplante el injerto se encuentra en un estado caracterizado por una resistencia vascular intrarrenal incrementada por un edema intersticial debido al síndrome de isquemia reperfusion frecuente en estos casos. Este es mas intenso en la medida en que la isquemia fría a que esta sometido el injerto es mas prolongada. Otros factores que pueden contribuir al estado anterior serian mediados por el uso de fármacos tales como: Ciclosporina A, tracrolimus, anticuerpos monoclonales antiCD 3, aminas presoras y otros.

Por ello es mandatario el mantener en esta etapa un control estricto del balance hidromineral con el fin de evitar episodios de Hipovolemia real que puedan crear un estado de hipoperfusion del órgano, con la consiguiente producción de una necrosis tubular aguda.

Es recomendable el mantener en esta etapa critica cifras tensionales del orden de 120/80 mm Hg así como una presión venosa central mayor de 10 cm de H2O o una presión media pulmonar igual o superior a 15 mmHg.

- Situaciones clínicas particulares.

Estados oliguricos postimplante.

- Definición: Diuresis horaria inferior a 50 ml, al menos en dos mediciones consecutivas.

Ante esta situación es necesario:

- Verificar la permeabilidad de la sonda vesical sobre todo si existe una hematuria microscópica:

- Irrigación retrograda de la sonda uretral bajo condiciones de esterilidad o cambio de esta si fuere necesario.

- Comprobación de que las variables hemodinámicas estén dentro de limites normales.

- Corroboración de la no existencia de gradiente térmico u otras evidencias de Hipovolemia.

- De existir estados de Hipovolemia lograr su corrección:

- Administración de solución salina al 0,9 % a razón de 5 a 10 ml por kilo de peso o albúmina o dextran glóbulos, en dependencia de las condiciones clínicas del paciente.

- Una vez corregido el estado de Hipovolemia administración de Furosemida a la dosis de 100 mg.

- Concomitantemente puede añadirse al esquema Dopamina a la dosis de 2.5 microgramos por kilo de peso por minuto por bomba o jeringa de perfusión continua.

- En algunos casos valorar la administración de dobutamina a la dosis de 10 a 15 microgramos por kilo de peso por minuto por bomba o jeringa de perfusión .

La obtención de una respuesta diurética es orientadora de mantener la reposición de la diuresis y los diuréticos u otro (s) fármacos que hayan sido empleados, con el adecuado ajuste en las dosis correspondientes a fin de evitar la instalación de una poliuria.

La no respuesta diurética, en ausencia de Hipovolemia o estado de bajo gasto cardiaco, obstrucción de la vía excretora o fístulas urinarias plantea el diagnostico de una tubulopatia aguda oligurica; en estos casos la administración hídrica consistirá en la perfusión de dextrosa al 5 % a razón de 500 ml en 24 horas, adicionándole las eventuales perdidas liquidas extrarrenales que pudieran presentarse.

En estos casos, se procederá a retirar el tratamiento diurético empleado toda vez que el mantenimiento de los mismos puede resultar fútil y potencialmente nefrotoxico.

Los casos en los que se recupera inmediatamente la diuresis después del implante del órgano se pueden clasificar en dos categorías:

- Casos sin poliuria ( diuresis mayor de 50 ml hasta 200 ml por hora ).

- En los casos en los que se observa la recuperación inmediata de la diuresis, sea esta útil o no, el objetivo fundamental del seguimiento es el de mantener un adecuado balance hidromineral.

Deberá procederse de forma que no se perpetué o instale un estado poliúrico o una Hipovolemia que pudiera ser contributiva a la producción o agravamiento de una necrosis tubular aguada.

- Se deberá mantener el equilibrio ácido básico, las concentraciones de electrolitos y algunos metabolitos calcio, glucosa dentro de limites normales.

- La calidad de los líquidos a prefundir será la siguiente:

. Dextrosa al 5 o 10 %, es necesario tener en cuenta que algunos pacientes no toleran la sobrecarga de glucosa que significa el mantener una perfusión continua de este tipo de solución y desarrollan un estado de hiperglicemia en el postoperatorio inmediato, en estos pacientes se aconseja la reposición de volumen a expensas de suero salino al 0,9 % exclusivamente.

. Suero salino al 0,9%.

- La cantidad de los líquidos a prefundir consiste

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