DIVISION CIENCIAS DE LA SALUD

Nombre del paciente:

Edad:

Género:

Religión:

Ocupación:

Servicio:

Fecha de ingreso:

No. Cama

Elaborado por:

Diagnostico de

 enfermería:

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con defecto de pared abdominal (gastrosquisis) manifestado con destrucción de las capas de la piel, invasión de las estructuras corporales y enrojecimiento e inflamación (intestinos y algunas vísceras)

Objetivo / Resultados  ( N O C )

Intervenciones/Actividades (NIC)

Fundamentación Científica:

Etiqueta:

Deterioro de la integridad cutánea

CAMPO: 2 fisiológico complejo

CLASE L control de la piel/heridas

Resultado:

Integridad tisular: piel

INDICADOR

1

2

3

4

5

 VIGILANCIA DE LA PIEL

-observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema

- observar si hay signos de infección

-vigilar el color y temperatura de la piel

- observar si  existe sequedad de la piel

-Identificar la o las causas de destrucción mecánica de los tejidos afectados.

CUIDADOS DE LA APERTURA DE LA PARED ABDOMINAL

- Mantener al paciente seco y limpio.

-Reducir las fuentes ambientales de presión (drenajes, sondas, vendajes, etc).

 -colocación de silo en visceras comprometidas

-vigilar características del intestino y los órgano presentes en el externo

Los signos y síntomas de infección son color rojo de la piel, salida de secreciones, pus, fiebre e hinchazón; el reconocerlos nos ayuda a prevenir posibles complicaciones y atenderlo a tiempo.

-Las pérdidas de agua, electrolitos y de proteínas están incrementadas,

El déficit de líquidos puede llevar a una perfusión insuficiente de los tejidos y desarrollar acidosis metabólica.

 -Nos permitirá retirar y evitar las causas que favorecen la destrucción de los tejidos y restaurar la integridad de ésta.

-La maceración es un mecanismo por el cual el tejido se ablanda mediante un prolongado humedecimiento o remojo, si la piel se encharca, la epidermis se erosiona fácilmente.

- Este tipo de material debido al rozamiento con la piel del paciente también es un factor para desencadenar muerte tisular

-el silo es importante para proteger las asas intestinales para evitar prevenir la infección, perdida de líquido y de calor a través de la evaporación y la irradiación.

-la características normales de los intestinos de acuerdo a la patología no muestran secreciones purulenta, por eso es importante el estar vigilando para prevenir alguna infección, o tratarla a tiempo y también se pueden comprimir las asas intestinales produciendo una isquemia que puede progresar a necrosis.

Temperatura de la piel

Hidratación

Integridad de la piel

Perfusión tisular

Puntuación Diana:

Resultado:

Puntuación Diana:

Resultado:

Puntuación Diana:

Escala Likert:

Gravemente comprometido-no comprometido

Evaluación:

Nombre del paciente:

RN: M.H

Edad:

0 años

Género:

Masculino

Religión:

Ocupación:

Servicio:

Perinatología

Fecha de ingreso:

No. Cama

Elaborado por:

Rocío reyes

Diagnóstico de

 enfermería:

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deformidad de la pared abdominal manifestado por dificultad para respirar y cambios en la frecuencia respiratoria.

Objetivo / Resultados ( N O C )

Intervenciones/Actividades (NIC)

Fundamentación Científica:

Etiqueta:

Patrón respiratorio ineficaz

 CLASE: Control respiratorio

CAMPO: Fisiológico complejo

Resultado:

Respiratorio: ventilatorio

INDICADOR

1

2

3

4

5

MANEJO DE LAS VIAS AÉREAS

-Realizar oxigenoterapia mediante el casco cefálico a no más de 3 ml/min.

-Colocar monitor y  vigilar  la oxigenación manteniendo el aporte ventilatorio necesario.

-Monitorizar signos vitales cada 15 minutos.

AYUDA A LA VENTILACIÓN

-mantener una vía aérea permeable

-Auscultación de tórax.

MONOTORIZACION RESPIRATORIA

-vigilar ritmo, frecuencia, profundidad y esfuerzo de las vías aéreas

-vigilar y anotar el tipo de respiración

-auscultar sonidos  respiratorios

-Monitorización de gases arteriales

-Conseguimos una frecuencia respiratoria eficaz y experimenta una mejora en el intercambio gaseoso de los pulmones.

-Este ayuda a identificar alteraciones en las constantes vitales y permitirá actuar de acuerdo a los resultados y prevenir la hipoxia.

-Nos permite conocer el estado actual y la evolución del recién nacido para tomar medidas preventivas.

La ventilación en estos pacientes se dificulta al reintroducir las vísceras a la cavidad abdominal con restricción respiratoria, aumento de la resistencia en la vía aérea, se debe monitorizar la presión en la vía aérea.

-El manejo de la vía aérea es de primordial importancia para lograr una adecuada oxigenación y ventilación del paciente

-La auscultación del tórax, nos permite valorar y clasificar la entrada de aire a los pulmones y si existen ruidos sobreagragados: Reales, subcrepitantes, sibilancias, entre otros.

-El control de la FR, es uno de los parámetros que más interesa en este caso .El resto de los vitales nos servirá si a causa de la primera se ven alterados, o sumados como causa.

-Es de suma importancia poder clasificar el tipo y valoración de respiración, ya que nos dará la pauta del grado de riesgo (leve moderado severo o grave).

-La auscultación del tórax, nos permite valorar y clasificar la entrada de aire a los pulmones y si existen ruidos sobreagragados: sibilancias, entre otros.

-la monitorización de los gases arteriales para garantizar un intercambio de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una ventilación excesiva o inadecuada.

Frecuencia respiratoria

Ritmo respiratorio

Profundidad de la respiración

Puntuación Diana:

Resultado:

Puntuación Diana:

Resultado:

Puntuación Diana:

Escala Likert:

Desviación grave del rango normal – sin Desviación del rango normal

Evaluación: