Dislexia

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN ESPECIAL

EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

PRIMARIA

1. DATOS GENERALES FECHA:

a) DATOS PERSONALES

Nombre del niño: Sexo:

C.U.R.P.: Fecha de nacimiento: Edad Años Meses.

Domicilio: Teléfono:

N.E.E. asociadas a Clave:

EXPERIENCIA EDUCATIVA

Servicio Período (meses y años) Continúa asistiendo

Intervención Temprana

C.A.P.E.P.

Grupo de Apoyo

Preescolar Regular

Otra(s) Primaria(s) Regular(es)

Centro Psicopedagógico

Esc. de Educ. Especial o C.A.M.

Otro (especificar)

¿Ha REPROBADO algún GRADO?

Si No ¿Cuál? No. de veces Motivo

Escuela (actual):

Ciclo escolar: Grado: Grupo:

Nombre del(a) Maestro(a) de Grupo:

Nombre del(a) Maestro(a) de Apoyo:

b) DATOS FAMILIARES

TIPO de FAMILIA

FUNCIONAL (Relaciones familiares armoniosas) DISFUNCIONAL (Relaciones familiares SIN armonía)

NUCLEAR [Conformada solamente por padre, madre e hijo(s)]

EXTENSIVA (Cuando hay más parientes agregados)

MIXTA (Cuando existe padrastro o madrastra)

DE UN SOLO PADRE (Cuando el padre o madre solo, es soltero, viudo o divorciado)

Composición de la familia:

Lugar que ocupa el niño entre sus hermanos:

PADRE

Nombre: Fecha de Nac.

Escolaridad: Ocupación:

Domicilio del Trabajo: Tel:

MADRE

Nombre: Fecha de Nac.

Escolaridad: Ocupación:

Domicilio del Trabajo: Tel:

Actitud de la familia ante el N.N.E.E.:

Otros familiares con N.E.E.:

2. MOTIVO de la EVALUACIÓN

Persona o institución que canaliza:

Motivo:

3. APARIENCIA FÍSICA

Estatura: Peso: Color de Piel:

Señas particulares:

Color de ojos y cabello:

Presentación personal:

Expresiones faciales y corporales:

4. ANTECEDENTES del DESARROLLO

A) EMBARAZO

Deseado: Planeado:

Estado físico, Económico y Emocional de la madre:

Lugar de atención del parto:

Duración del parto:

Fue cesaría o vía natural:

Fue prematuro o a término:

Uso de fórceps, incubadora, otros:

Coloración: Talla: Peso:

Aceptó o no el alimento materno:

Alguna malformación:

Enfermedades significativas:

Tiene todas las vacunas:

B) DESARROLLO MOTOR

Edad en la que sostuvo la cabeza: se sentó:

Gateó: Caminó:

Control de esfínteres durante el día y la noche:

Edad en la que logró bañarse:

Vestirse y comer sin ayuda:

C) DESARROLLO DEL LENGUAJE

Edad en la que logró dar respuesta a sonidos ambientales y voces:

Aparición de sus primeras palabras:

Empleo de pares de palabras y frases:

Nivel de desarrollo actual:

D) FAMILIA

Características de su ambiente familiar y socio-cultural:

Nombres y edad de las personas que integran la familia:

Actividades más frecuentes y tiempo que conviven juntos:

Tipo de relación que se establece con la familia y otras personas que no

pertenecen a ella:

Actividades de su preferencia:

Motivo de sus alegrías y disgustos:

E) ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Referido de algún problema de visión, audición, discapacidad intelectual, etc.

que pudiera haberse transmitido al niño (a):

F) HISTORIA MÉDICA

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