Doc. Del Metodo Enfermero

FORMATO DEL INSTRUMENTO DE VALORACIÓN CLINICA HUMANA EN ADULTO

1) FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE__________________________¬¬¬¬¬___________FECHA DE INGRESO___________ HORA_________ EDAD_______

SEXO________ EDO. CIVIL_____________ DOMICILIO_______________________________________________________

PERSONA RESPONSABLE___________________________ALERGIAS_______________ TIPO DE SANGRE___________

(PARENTESCO)

TRANSFUSIONES________________________ DX MEDICO_________________ OCUPACION______________________

LUGAR DE NACIMIENTO Y RESIDENCIA_____________________ PROCEDENCIA______________________________

ESCOLARIDAD_________________________ RELIGIÓN _________________________ FECHA: ____________

GUIA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

I. PATRON PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

SERVICIOS PUBLICOS

Alumbrado ( ) Lugares de recreación ( )

Alcantarillado ( ) Transporte colectivo ( )

Pavimentación ( ) Telégrafos ( )

Teléfono ( ) Oficina postal ( )

Áreas verdes ( ) Prensa y difusión ( )

SERVICIOS CON QUE CUENTA LA CASA – HABITACIÓN

VIVIENDA: Propia ( )

Rentada ( )

Prestada ( )

CARACTERÍSTICAS

PISO: Mosaico ( ) Tierra ( ) Cemento ( ) Otros:

PAREDES: Ladrillo ( ) Adobe ( ) Lamina ( ) Otros

TECHO: Bóveda ( ) Lámina asbesto ( ) ( ) Otros

Número de dormitorios________ Personas por dormitorios_____________________

Hacinamiento ( ) Promiscuidad ( )

Zoonosis : ( )

NO ( ) SI ( )

Especifique________

ABASTECIMIENTO DE AGUA Entubada dentro ( )

Entubada fuera ( )

Pozo ( )

Pipa ( )

Otros: ( )

EXCRETAS: Ras del suelo ( )

Fosa séptica o letrina ( )

Drenaje ( )

ELIMINACIÓN DE AGUAS RESIDUALES Con drenaje ( )

Sin drenaje ( )

ILUMINACIÓN Natural adecuada ( )

Natural inadecuada ( )

Artificial ( )

VENTILACILÓN Natural adecuada ( )

Natural inadecuada ( )

Artificial ( )

DISPOSICIÓN DE BASURA Sin recipiente ( )

Recipiente con tapa ( )

Recipiente sin tapa ( )

ELIMINACIÓN DE BASURA Recolección organizada ( )

La quema ( )

La dispersa ( )

La entierra ( )

FAUNA NOCIVA

Moscas

( )

Mosquitos ( )

Ratas ( )

Cucarachas ( )

Otros ( )

CONDICION HIGIENICA DE LA VIVIENDA

Limpia

( )

Sucia ( )

Alergias ( ) ¿Cuál y a qué? _____________________________________________

Toxicomanías

( ) ¿Cuáles?

Frecuencia cantidad

Esquema de vacunación completo ( ) incompleto ( )

Enfermedades crónico degenerativas

( )

Cuales?___________________

Cirugías o Transfusiones ( ) Tipo y fecha _______________________________________________

Fracturas

( ) Lugar de Fx:

MORBILIDAD FAMILIAR

No. NOMBRE PATOLOGÍA CON TRATAMIENTO OBSERVACIONES

1

2

3

4

5

MORTALIDAD FAMILIAR

No. NOMBRE CAUSA FECHA OBSERVACIONES

1

2

3

4

I.- INTERCAMBIO

1. CARDIACO

Frecuencia:

Ritmo:

Presión arterial: Normal Taquicardia Bradicardia

Normal Arritmia

Cifra Brazo Derecho Brazo Izquierdo

Normotenso

Hipotensión

Hipertensión

2. CEREBRAL EDO. DE CONCIENCIA

consciente________________ inconsciente_______________

somnolencia________________ obnubilado________________

apertura de ojos

normal_______________________ con dificultad_______________________

reflejo pupilar:

miosis_______________________ midriasis_______________________ anisocoria _______________

3. PERIFÉRICO

Pulso: cifra_______________________ región_______________________

Características: ritmo_______________________

Intensidad débil_______________________ fuerte_______________________

Onda suave___________ lisa___________ recta___________ rígida__________

PIEL: TEMPERATURA _____________________

Color palidez _______________cianosis distal_______________ cianosis peribucal____________

rubor_______________ diaforesis_______________ ictericia_______________

hiperpigmentación_______________ hipopigmentación_______________

OBSERVACIONES__________________________________________________________________________________________

Hidratación de la piel: hidratada____________ seca____________ quebradiza____________

Textura: suave____________ áspera____________ grasa____________ turgente____________

elástica____________

4. INTEGRIDAD DE LA PIEL

íntegra____________ quemaduras____________ petequias ____________eritema____________ erupciones____________ abrasiones____________ contusiones____________ incisión quirúrgica____________ ostomias____________ región____________

Utilización de prótesis: No____________ móvil____________ fija____________

5. OXIGENACIÓN

Frecuencia respiratoria:____________________

Taquipnea:____________ Bradipnea:____________ Apnea:____________

Características:

Profundidad normal____________ superficial____________ profunda____________ ortopnea____________

disnea____________ espontánea____________ con jadeo____________

Ritmo regular____________ irregular____________

Respiración asistida____________ autónoma ____________

presenta: estertores____________ sibilancias ____________ dolor inspiratorio ____________

Secreciones: características______________________________________________________________

6. REGULACIÓN FISICA

Presenta adenomegalias Si . No . Región .

Temperatura cifra ___________________ Región_____________________

7. NUTRICIÓN

N° de comidas al día 1________________ 2________________ 3 o mas________________

Dieta especial ___________________________________________________________________________

Alimentos de su preferencia_________________________________________________________________

Alimentos que le desagradan________________________________________________________________

Alimentos que le ocasionan malestar__________________________________________________________

Ingesta de cafeína Si________________ No________________ Frecuencia________________

Higiene bucal Si________________ No________________ Frecuencia________________

Estado de boca y encías Color________________ Humedad __________ lesiones______________

Dentadura completa________________ Incompleta___________ Prótesis___________ Caries________

Talla______________ Peso ideal______________ Peso actual____________

8. ELIMINACIÓN

Ritmo intestinal habitual_________ Normal_________ Estreñimiento_________ Diarrea_________

Incontinencia_________

Que utiliza para mantener el ritmo intestinal normal______________________________________________

Alimentos_________ Enemas_________ Fármacos_________

Peristaltismo Presentes_________ Ausentes_________

Características heces: color_________ olor_________ consistencia_________

Frecuencia urinaria: _________ cantidad en 1 hora_________ 8 horas_________ 24 horas_________

Utiliza sistemas de ayuda: Sonda permanente_________ Sonda intermitente_________ cistostomía_________ pañal_________

Presenta anuria_________ disuria_________ polaquiuria_________ hematuria_________

albuminuria_________ otros_________

características de la orina color_________ olor_________ PH_________

II.- COMUNICACIÓN

Sabe leer si_________ no_________ dificultad_________

Sabe escribir si_________ no_________ dificultad_________

Que idioma habla______________________________ que otro sabe hablar_______________________

Existe algún problema

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