ENDESA - FORMULARIO SINIESTRO PLAN VIVE SEGURO
Enviado por halbhert • 10 de Marzo de 2019 • Reseñas • 1.140 Palabras (5 Páginas) • 143 Visitas
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Información General
Por favor, cumplimente todas las secciones del cuestionario en mayúsculas.
Nombre y apellidos del Tomador | DNI / NIF del Tomador | |
Domicilio del Tomador | ||
Población | Código Postal | Provincia |
Teléfono de contacto (Residencia/Oficina) | Teléfono de contacto (Móvil) | Email de contacto |
Nº Cuenta Bancaria DONDE SE DESEA SE EFECTUE EL ABONO DE INDEMNIZACION | ||
Titular de la Cuenta Bancaria DONDE SE DESEA SE EFECTUE EL ABONO DE INDEMNIZACION | ||
Indicar si existe otro seguro que pudiera cubrir este siniestro ☐ Sí ☐ No En caso afirmativo, indicar cual y adjuntar copia de la póliza |
Naturaleza de los daños
Marque con una X el siniestro objeto de su reclamación.
Por favor, cumplimente todas las secciones del cuestionario en mayúsculas
Sección A | ☐ Pérdidas Físicas o Funcionales por accidente. |
Sección B | ☐ Pérdidas Físicas o Funcionales simultáneas de ambos cónyuges por accidente. |
Sección C | ☐ Fracturas graves por Accidente. |
Sección D | ☐ Pérdida o Destrucción de Efectos Personales por Accidente Grave. |
Sección E | ☐ Responsabilidad Civil por Accidente |
Sección A. PERDIDAS FÍSICAS O FUNCIONALES POR ACCIDENTE
Justificantes obligatorios e imprescindibles.
- Parte de Accidente: Diligencias judiciales, Informes de las autoridades competentes, Atestado, etc.
- Informe de Urgencias: Con la fecha del accidente.
- Certificado médico: que acredite las secuelas definitivas sufridas como consecuencia del mencionado accidente, y que el proceso está estabilizado.
- Resolución de la Seguridad Social: Otorgando el tipo y grado de Invalidez e informe previo del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI).
Detalles del Accidente. Por favor, cumplimente todas las secciones del cuestionario en mayúsculas
Lugar de la ocurrencia del siniestro | Fecha de ocurrencia (día/mes/año) | Hora |
Circunstancias del siniestro y descripción de las lesiones |
Sección B – PERDIDAS FÍSICAS O FUNCIONALES SIMULTÁNEAS DE AMBOS CÓNYUGES POR ACCIDENTE
Justificantes obligatorios e imprescindibles.
- Partes de Accidente: Diligencias judiciales, Informes de las autoridades competentes, Atestado, etc.
- Informes de Urgencias: Con la fecha del accidente.
- Certificados médicos: que acrediten las secuelas definitivas sufridas como consecuencia del mencionado accidente, y que el proceso está estabilizado.
- Resolución de la Seguridad Social: Otorgando el tipo y grado de Invalidez e informe previo del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI).
Detalles del Accidente. Por favor, cumplimente todas las secciones del cuestionario en mayúsculas
Lugar de la ocurrencia del siniestro | Fecha de ocurrencia (día/mes/año) | Hora |
Circunstancias del siniestro y descripción de las lesiones |
Sección C – FRACTURAS GRAVES POR ACCIDENTE
Justificantes obligatorios e imprescindibles
- Parte de Accidente: Diligencias judiciales, Informes de las autoridades competentes, Atestado, etc.
- Informe de Urgencias: Con la fecha del accidente.
- Certificado médico: que acredite la gravedad de las fracturas.
Detalles del Accidente. Por favor, cumplimente todas las secciones del cuestionario en mayúsculas
Lugar de la ocurrencia del siniestro | Fecha de ocurrencia (día/mes/año) | Hora |
Circunstancias del siniestro y descripción de los daños ocasionados |
Sección D – PERDIDA O DESTRUCCIÓN DE OBJETOS PERSONALES
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