El nuevo Formato de entrega de recepción de cadaveres

FECHA:

DIA

MES

AÑO

NOMBRE DEL FALLECIDO:

                                                          NOMBRE(S)                    APELLIDO PATERNO                         APELLIDO MATERNO

SEXO:

MASCULINO          FEMENINO         DESCONOCIDO[pic 1][pic 2][pic 3]

NACIONALIDAD:

MEXICANA        OTRA        ESPECIFIQUE[pic 4][pic 5][pic 6]

FECHA DE NACIMIENTO:

DIA            MES            AÑO

EDAD CUMPLIDA:

CURP: 

DOMICILIO DEL FALLECIDO: 

OCUPACION:

ESCOLARIDAD:

INSTITUCION MEDICA DERECHOHABIENTE:

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACION:

LUGAR DE OCURRENCIA DE LA DEFUNCION:

DIRECCION DONDE OCURRIO LA DEFUNCION

FECHA DE DEFUNCION:

HORA DE DEFUNCION:

¿RECIBIO ATENCION ANTES DE LA MUERTE?       SI             NO             NO SE SABE[pic 7][pic 8][pic 9]

¿SE PRACTICO NECROPSIA:    SI        NO[pic 10][pic 11]

CAUSAS DE LA DEFUNCION:

ENFERMEDAD, LESION O ESTADO            a)

PATOLOGICO QUE PRODUJO LA [pic 12]

MUERTE DIRECTAMENTE                            b)

[pic 13]

                                                     c)

CAUSAS ANTECEDENTES                            [pic 14]

ESTADOS MORBOSOS, SI                             d)

EXISTIERA ALGUNO, QUE [pic 15]

PRODUJERON LA CAUSA

CONSIGNADA ARRIBA,

MENCIONANDOSE EN ULTIMO

LUGAR LA CAUSA BASICA

SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJER EN EDAD FERTIL ESPECIFIQUE ESPECIFIQUE EN QUE MOMENTO OCURRIO LA MUERTE:

SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA ESPEFIFIQUE:            

FUE P´RESUNTO:

OCURRIO EN EL DESENPEÑO DE SU TRABAJO:

ACCIDENTE: [pic 16]

HOMICIDIO:[pic 17]

SI             NO             SE IGNORA[pic 18][pic 19][pic 20]

SUICIDIO:[pic 21]

SE IGNORA:[pic 22]

NOMBRE DEL INFORMANTE:

                                                                                    NOMBRE(S)                    APELLIDO PATERNO                         APELLIDO MATERNO

PARENTESCO CON EL FALLECIDO(A):

CERTIFICADA POR:                                                                                     PERSONA AUTORIZADA[pic 23]

MEDICO TRATANTE                              MEDICO LEGISTA                        OTRO MEDICO                     POR LA SECRETARIA DE [pic 24]

                                                                                                                                                                              SALUD

[pic 25][pic 26][pic 27]

AUTORIDAD CIVIL                                 OTRO

SI EL CERTIFICANTE ES MEDICO: 

                                                                                                                          NUMERO DE CEDULA PROFESIONAL

FECHA DE CERTIFICACION:

                                                                             DIA                                      MES                                  AÑO

DATOS DEL CERTIFICANTE:

                                                                                                                                  NOMBRE Y FIRMA

DOMICILIO:

TELEFONO:

CELULAR:

LA DEFUNCION FU INSCRITA EN:

OFICINA

JUZGADO

NUMERO:

LIBRO:

ACTA NUMERO:

LUGAR Y FECHA DE REGISTRO: