Embarazo Prolongado

EMBARAZO PROLONGADO

Es el que dura más de 42 semanas o de 294 días desde el primer día del último periodo menstrual.

ETIOLOGIA

La causa más frecuente de embarazo prolongado es el cálculo inexacto de a edad gestacional (asignación de la fecha del embarazo). Es más probable en mujeres con: menstruaciones irregulares (ovulación inconstante), mujeres que buscan atención prenatal hacia el final embarazo, mujeres ovulación tardía y mujeres que no recuerdan con exactitud la FUM.

Causas menos frecuentes (Tabla 1).

FACTORES ASOCIADOS AL EMBARAZO PROLONGADO

Factor Discusión

Fechas inexactas o desconocidas Causa más frecuente; estrecha asociación con el factor de riesgo importante de atención prenatal tardía o inexacta.

Ovulación irregular; variación de la duración de la fase folicular Se traduce en un cálculo al alza de la edad gestacional.

Anencefalia Disminución de la producción de β- sulfato de 16α-hidroxi-deshidroepiandrosterona, precursor del estriol.

Hipoplasia suprarrenal fetal Disminución de la producción de precursores del estriol.

Deficiencia de sulfatasa placentaria La enfermedad ligada al cromosoma X impide la conversión placentaria de los precursores de estrógenos sulfatados.

Embarazo extrauterino Embarazo fuera del útero, no hay contracciones. ( embarazo ectópico y aborto)

Estos embarazos se califican de alto riesgo. Un 50% de las pacientes que tienen un embarazo prolongado experimentan otro embarazo prolongado con la siguiente gestación.

Como factores de riesgo comprende la obesidad materna, la nuliparidad y el parto prolongado de la madre.

EFECTOS

Se multiplica la morbimortalidad tanto de la madre como el feto en el embarazo prolongado, en comparación del embarazo a término.

El riesgo de traumatismo vaginal materno, parto disfuncional y parto por cesárea aumenta. La cesárea acarrea un mayor riesgo de infección, hemorragia, tromboembolia y lesión visceral.

Macrosomía: Recién nacido anormalmente grande que pesa de 4000 a 4500g o más. La obesidad materna, la diabetes o un recién nacido anterior con macrostomia elevan todavía más el riesgo y está asociada a mayor incidencia de traumatismo obstétrico, si el bebe nace por vía vaginal. Este traumatismo comprende la distocia de hombros, la fractura de la clavícula y la lesión asociada del plexo braquial.

Los riesgos maternos en presencia de macrosomía fetal comprenden la duplicación del riesgo de cesárea- con los riesgos quirúrgicos y el traumatismo materno asociados, que implican específicamente desgarros perineales si el feto se expulsa por vía vaginal.

Distocia de hombros: Provocada por el bloqueo de la parte anterior del hombro del feto en la sínfisis del pubis durante el parto vaginal o cesárea. Puede realizarse una serie de maniobras específicas para desbloquear el hombro.

Parálisis de Erb-Duchenne: la parálisis, el estiramiento o desgarro de las raíces superiores del plexo braquial en C5 y C6. (parálisis del deltoides y el infraespino y los músculos flexores del antebrazo, lo que hace que el miembro cuelgue sin fuerza en el lado, con antebrazo en extensión y rotación interna ; normalmente se conserva la funcion de los dedos.

Las lesiones braquiales son leves y se tratan con férulas y fisioterapia en previsión de que se produzca un restablecimiento completo en 3 a 6 meses.

Síndrome de aspiración de meconio: El SAM puede producir dificultad respiratoria grave debida a la obstrucción mecánica de las vías respiratorias pequeñas y grandes, además de neumonitis química provocada por meconio.

Síndrome de Pos madurez: Hacen referencia a los recién nacidos que presentan rasgos parecidos a los del retraso crónico del crecimiento. Estos embarazos acarrean un mayor riesgo de compresión del cordón umbilical debido oligohidramnios, aspiración de meconio y complicaciones neonatales a corto plazo (hipoglucemia, convulsiones e insuficiencia respiratoria).

Clifford describió el síndrome de postmadurez fetal, en la cual la piel del recién nacido presenta descamación, arrugas y apariencia gastada, además de tinción con meconio de la piel las membranas y el cordón umbilical.

Oligohidramnios: Disminución del liquido amniótico para la edad gestacional. El líquido amniótico refleja la deglución fetal, la respiración fetal, la transferencia de líquido através del saco amniótico y especialmente, la micción fetal.

El oligohidramnios está asociado a malos resultados debido a compresión del cordón umbilical, insuficiencia uteroplacentaria y aspiración de meconio.

Clifford describió el síndrome de postmadurez fetal, en la cual la piel del recién nacido presenta descamación, arrugas y apariencia gastada, además de tinción con meconio de la piel las membranas y el cordón umbilical.

DIAGNÓSTICO

Depende de la determinación de la edad gestacional correcta. Si la edad de gestación no está confirmada y no se dispone de los antecedentes menstruales, ni datos de la ecografía inicial, habrá poca información adicional para realizar el mejor cálculo de la edad gestacional.

El primer paso en el tratamiento es una revisión minuciosa de los criterios que se utilizaron para determinar la edad gestacional. La información que se utiliza con mayor frecuencia para determinar la edad gestacional comprende la FUM referida por la paciente y la ecografía del primer trimestre.

La ecografía es muy exacta para determinar la edad gestacional cuando se realiza a las 6 a 12 semanas de gestación. No debe haber más de 10 días de diferencia entre la FUM y la ecografía para determinar la FPP, realizadas entre las semanas 12 y 20 de gestación. Una vez que se ha determinado la FPP, no debe modificarse a menos que se notifique información más exacta.

PREVENCIÓN

El despegamiento de membranas es una intervención mediante la cual el saco amniótico se separa cuidadosamente de la pared uterina a la altura del cuello del útero. Se cree que esta intervención libera prostaglandinas y, por lo tanto, aumenta la dilatación del cuello del útero, hace que el útero sea más favorable y a veces lleva la aparición de contracciones. El despegamiento de membranas no debe de llevarse a cabo hasta que pueda verificarse la edad gestacional y garantizar la madurez fetal.

TRATAMIENTO.

Edad gestacional está bien establecida y la paciente se acerca a las 41 semanas de gestación las opciones de tratamiento consisten en la inducción del parto o la vigilancia fetal prenatal, que se mantiene hasta que se produce el parto espontaneo o hasta aproximadamente a las 42 SDG:

Los factores que influyen en el tratamiento comprenden las preocupaciones de la paciente, la valoración del bienestar fetal y el estado del cuello del útero de la paciente.

El bienestar suele valorarse: comprobación semanal del volumen del líquido amniótico, cardiotocografía en reposo (vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal), el perfil biofísico (ecografía del líquido, los movimientos, el tono y la respiración fatales). La mayoría de los planes de tratamiento incluyen el rencuentro diario a de los movimientos fetales.

Es conveniente inducir el parto si el cuello del útero es favorable a las 41 SDG, utilizando fármacos para estimular la maduración del cuello del útero y esto ha puesto de manifiesto índices más bajos de cesárea, menor mortalidad perinatal y mayor satisfacción para la paciente.

Debido al riesgo de tratamiento obstétrico asociado a la macrosomía, hay que realizar el cálculo ecográfico del peso fetal antes de la inducción del parto en un embarazo prolongado, cuando se piensa que puede haber macrosomía. Si el peso fetal es más de 4500 kg puede haber posibilidad de realizar una cesárea.

En este tipo de embarazo hay que tomar precauciones especiales para realizar una evaluación inmediata del recién nacido en el caso de expulsión de meconio.

MORTALIDAD PERINATAL.

La federación internacional de ginecología (FIGO) definió en 1970 la muerte materna como la ocurrida durante el embarazo, parto o puerperio, cualquiera que sea la causa del fallecimiento.

La OMS es la responsable de revisar las causas asociadas a la morbimortalidad y las registra en la denominada Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), la más actual es la 10ª revisión donde se publican las siguientes definiciones:

Muerte materna: es la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo pero no por causas accidentales o incidentales.

Muerte materna unida a la gestación: Es la muerte de una mujer que sucede en el curso de la gestación o en el transcurso de los 42 días después de su terminación, cualquiera que sea la causa de la muerte.

Muerte materna tardía: Es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas que ocurre más de 42 días pero menos de un año, después de la terminación de la gestación.

Nacimiento vivo: expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción, que respire o de cualquier señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado

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