Enfermeria Modelo De PAE

Carrera de Enfermería

(R.S.E 1470/3)

Materia: Enfermería del Adulto y Anciano

Docentes a cargo: Lic. Pedro Albarracín

Lic. María Elena Zazzarino

Titulo del trabajo: Desarrollo de Proceso de Atención Enfermero

Trabajo practico nº 1

Nombre y apellido: Paula Barroso

Mercedes Seeber

María Vega

Curso turno: Mañana

Año: 2º año

Fecha de entrega: 15 de julio de 2010

Índice

Pautas de trabajo página 2

Valoración

Valoración Inicial página 4

Valoración Actual página 5

Indicaciones Médicas página 7

Listado de problemas detectados y

Diagnósticos de enfermería página 8

Planilla de planificación de cuidados

Primer diagnóstico real página 9

Primer diagnóstico potencial página 11

Segundo diagnóstico real página 14

Segundo diagnóstico potencial página 17

Confrontación Bibliografía

Patología página 20

Cuadro comparativo página 22

Farmacología página 24

Dietoterapia página 33

Conclusión página 34

Glosario página 35

Bibliografía página 38

Pautas de Trabajo

1.- Carátula

2.- Índice

3.- Pautas de trabajo

4.- Valoración inicial

4.- Valoración actual

 Entrevista. Observación. Examen físico. Fecha y hora.

 Laboratorio

 Radiografías y estudios complementarios

 Indicaciones médicas

 Listado de problemas detectados

 Diagnósticos de enfermería. Dos los reales y dos los potenciales. Priorizando los problemas.

5.- Planilla de planificación de cuidados

 Valoración

 Diagnóstico

 Objetivo

 Ejecución

 Fundamentación

 Evaluación

6.- Confrontación bibliográfica

 Patología

 Farmacoterapia

 Dietoterapia

7.- Conclusión

8.- Glosario

9.- Bibliografía consultada

Ficha farmacológica

Droga Acción terapéutica Indicaciones Efectos adversos Cuidados de enfermería

Nombre comercial

Presentación

Planilla de Planificación de Cuidados de Enfermería

VALORACIÓN (un problema detectado)

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…………………………………………………………. DIAGNOSTICO

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OBJETIVOS

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ACCIONES FUNDAMENTACION

EVALUACIÓN

Valoración

Valoración inicial

(Los datos fueron obtenidos de la Historia Clínica)

Paciente: Sra. A. G.

Edad: 81 años

Profesión: Ama de casa

Estado civil: viuda

Motivo de consulta: Ingresa por emergencia

Fecha de ingreso: 10/06/10

Cuadro clínico inicial: Astenia, tos

Diagnostico inicial: Neumonía de la comunidad

Tiempo de inicio: mayor a 24 horas de duración

Signos vitales:

- TA (tensión arterial): normotensa

- FC (frecuencia cardíaca): normal

- FR (frecuencia respiratoria): taquipneica

- Tº axilar (temperatura): Normal

- Dolor: 4/10 – localizado en zona de ambos campos pulmonares. Duración: constante (se agudizada durante episodios de tos).

Examen psíquico/neurológico:

- Estado de Conciencia: persona lúcida, ubicada en tiempo, espacio y persona.

- Lenguaje: comprende preguntas, órdenes simples, responde, nombra objetos, lee y escribe.

- Memoria: relata hechos remotos, recientes así como la capacidad para recordar objetos nombrados.

- Estado anímico: persona afable, capaz, y práctica. Refiere familiar (hija), mostrarse más dependiente luego de la colocación stent esofágico.

- Estructura de pensamiento y percepción: orientada, conectada a la realidad, con juicio crítico.

Examen físico por sistemas:

- Hiperventilación con ruidos crepitantes en base derecha del pulmón (anterior y posterior)

- Cardiovascular R1 y R2

- Abdomen: voluminoso, distendido

- Estado sensorial: reactivo: motor (voluntario e involuntario), y sensitivo.

Diagnóstico de ingreso: Neumonía (campo pulmonar derecho)

- Presenta cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por dolor tipo puntada en el tórax derecho, tos sin expectoración, disnea funcional clase III

Enfermedades anteriores

- Cáncer de esófago, fue sometida a la colocación de Stent esofágico (el cáncer fue tratado y descubierto en el 2009 se le realizo quimioterapia y radioterapia)

Valoración Actual

17/06/10 Hora: 9:20 am.

Entrevista: no se pudo realizar la paciente estaba somnolienta y casi no respondía a ningún estimulo; el familiar se retiro apenas nosotras ingresamos a realizar la valoración, examen físico e higiene/confort y el acondicionamiento de la unidad del paciente.

Observaciones: Paciente se encuentra internada en Hab. 410. Se observa que el paciente tiene colocada máscara de oxígeno con reservorio. Presenta mucha dificultad para respirar (disnea), vía endovenosa central de doble lumen en vena subclavia derecha, acompañada por un familiar (hija).

Examen Físico:

Signos vitales

TA 120/60 mmHg

FR 27 respiraciones/min Taquipneica

FC 115 latidos/min Taquicárdica

Temperatura: 37.3º C

Saturación de O2 86%

Escala de coma de Glasgow 4/15

Apertura ocular…………………2/4

Respuesta motora……………….1/6

Respuesta verbal………………..1/5

Diagnóstico Médico: Neumonía aspirativa

El día anterior la paciente sufrió una broncoaspiración (cuadro de tos emetizante)

Somnolienta

Presenta palidez

Disneica: Disnea de reposo (disnea funcional - clase IV)

Tipo de respiración: costo-abdominal.

Mecánica ventilatoria: presenta tiraje bilateral (uso de músculos accesorios, sobre todo se visualiza zona de músculos esternocleidomastoideos e intercostales), y aleteo nasal.

Amplitud respiratoria: hiperneica

Ritmo respiratorio: ciclopneica (tipo Biot).

Palpación del tórax: expansión aumentada con disminución de la elasticidad torácica.

Ruidos respiratorios adventicios: Crepitantes y roncus (presencia de abundantes secreciones), se auscultan en inspiración y espiración respectivamente.

Palpación de frémito en tórax anterior (manifiesta vibraciones palpables y quejido audible)

Se auscultan abundantes secreción en ambas bases pulmonares.

Presenta tos productiva. Características de las secreciones: abundantes, viscosas, coloración amarillenta-verdosa.

Máscara de oxígeno con reservorio (flujímetro: 4 litros/minuto)

Cianosis: déficit (por defecto) de la perfusión periférica.

Presenta edemas en ambos MMII. Signo de Godet (positivo clase 3) la fóvea es llamativamente profunda y dura más de un minuto en retrotraerse; la extremidad en declive (está distorsionada) y sin forma.

Vía endovenosa central de doble lumen colocada en vena subclavia derecha (administración de PHP y medicación correspondiente).

Sonda vesical con bolsa colectora (presenta pérdida en peri sonda vesical). Diuresis recolectada: 200 ml.

Gastrostomía (administración de alimentación enteral)

El familiar manifiesta que no se adopte conductas invasivas frente al cuadro de la paciente.

(En la Historia clínica no se encontró nuevos estudios de Rx, laboratorios y estudios complementarios)

Indicaciones Médicas

Nebulización (NBZ) con 3 ml SF

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