Modelo de Pae proceso de atencion de enfermeria

Presentación

Se presenta el siguiente Proceso de atención de enfermería siguiendo los patrones de Marjory Gordon. El fin del mismo es poder detectar y conocer los patrones alterados de una paciente post quirúrgica inmediato. Una vez detectados planificaremos un plan de cuidados de enfermería acorde a este paciente. 

CASO CLÍNICO

Nombre: Teresa X

Edad: 39

Sexo: Femenino

Ingreso: 1/10/2018

Cama: 1715

EXAMEN FÍSICO

Cabeza: Normocefálica, cráneo y cara sin alteraciones. Cabello Corto abundante. No permite palpación.

Tórax: ruidos aéreos positivos de aspecto y configuración normal.

Abdomen: distendido, ruidos hidroaereos positivos. Sin dolor a la palpación.

Columna vertebral: sin alteraciones.

Extremidades superiores: Sin Alteraciones

Extremidades inferiores: Sin alteraciones

Zona perineal: Sin alteraciones

Piel: turgente. Hidratada y limpia

Peso y talla: 73kg. Talla 1.60cm

Deambulación: Independiente

SIGNOS VITALES:

SV: TAX D: 35.8°c; FC: 64lpm; FR: 20 RPM; TA: 110/75 MMHG SO2: 100%

DX : Tumor Angulo Pontocerebeloso

Pre operatorio: En espera

INDICACIONES MÉDICAS

*Control de signos vitales por turno

*Dieta General

*Omeprazol 20mg/Dia VO

*Paracetamol 1gr VO Si Dolor (máximo 3 por dia)

Diagnóstico Médico: BLASTOMA ANEXIAL IZQUIERDO Y DERECHO

Se hace referencia a formaciones anexiales (conjunto de trompa uterina y ovario) y más precisamente al ovario, se utiliza término blastoma para definir la presencia de una masa ocupante de espacio indiferente de si es sólido, quístico, mixto, benigno o maligno.

Procedimiento quirúrgico: LAPARATOMÍA EXPLORATORIA

Es un procedimiento mínimamente invasivo. Permite la observación y realización de cirugías abdominales a través de la introducción de un instrumento óptico conectado a una cámara de video.

Valoración con los patrones de Marjory Gordon

1.  Percepción- manejo de Salud

Paciente hospitalizada en el Hospital Donación Francisco Santojanni, servicio de ginecología, habitación 310 cama 1. En el momento de la anamnesis, nos cuenta que padeció dolor abdominal dos años atrás, se hizo tratar en el hospital policlínico de san justo, estuvo en observación 6 horas, dijo que le administraron diclofenac más solución fisiológica, después de esto la mandaron a la casa, diciéndole que solo era un “empacho”. Luego, continuó con su vida normal.

En la actualidad, la paciente refirió haber ingresado por guardia con dolor abdominal en zona derecha en septiembre de este año. Refiere haber estado con este dolor 3 semanas antes de la hospitalización.  La intervención quirúrgica fue dos semanas posteriores a la internación. Se la haya con faja quirúrgica, y vendajes elásticos en ambos miembros inferiores. Con PHP en MSD a 14 g.’ SF+2amp de Diclofenac 75mg, sonda vesical. Heparina 5 UI cada 12 horas, Ranitidina 150 mg,

Observaciones: La paciente refiere no haber podido dormir decúbito lateral derecho a causa del dolor abdominal 4 meses previos a la internación.

1. Nutrición y Metabolismo

La paciente sufre obesidad tipo 1. Su índice de masa corporal es de 34,6. Se encuentra con dieta blanda (post operatorio).

No presenta cicatrices anteriores. Por negativa de la paciente no pudimos observar la herida quirúrgica. Se observa sistema tegumentario en buen estado y limpio.

1. Eliminación

Presenta sonda vesical N°18 colocada en el quirófano. Diuresis positiva, desde las 12:00 horas a 20:00 horas, descarte de diuresis 400 mililitros.

Catarsis (-).

1. Actividad y ejercicio.

Paciente no realiza actividades físicas, lleva una vida sedentaria. En el post operatorio encontramos a la paciente en posición decúbito dorsal, posición en la que estuvo desde el momento que salió del quirófano.

1. Descanso y sueño.

La paciente refiere no haber dormido en las horas posteriores a la cirugía a causa del dolor abdominal.

1. Cognitivo y perceptual.

Paciente lúcida/somnolienta, refiere dolor 6 (moderado) en escala de dolor del 1 -10.

1. Autopercepción- auto-concepto

La paciente nos cuenta que 10 años atrás estuvo en cuadro depresivo, e inflamación intestinal (no sabemos la causa)

Actualmente refiere tener “bajones” depresivos.

1. Rol y relaciones

Cuando preguntamos sobre la familia, tiene 7 hijos que van desde los 14 hasta 30 años de edad. Nos comenta que tiene un hijo de 17 años con problemas de adicciones, estuvo preso, que les roba la plata a sus hermanos. Ella había llegado al punto de pensar en suicidarse, porque creía que no servía como madre, su marido la dejo hace años. Que necesita dinero para poder internarlo y que tenga su tratamiento. Además, tres semanas atrás, perdió su empleo en una panadería.

Observaciones: después de ser comunicada del despido tuvo un pico hipertensión arterial.

1. Sexualidad

7 embarazos, los cuales todos por parto normal. Paciente menopaúsica, su última menstruación fue a los 46 años.

1. Adaptación. Tolerancia al estrés.

En el momento de la entrevista se observa a la paciente con los efectos de la anestesia, a medida que avanzaba la entrevista, y abocamos a los temas que a ella le afectaban emocionalmente se la nota estresada y afligida.

1.  Valores y creencias

Paciente católica apostólica romana, no practicante. Cuando comenta sobre su hijo con problemas, se la observo avergonzada sobre todo al momento de contar cuando estuvo preso.

Luego de detectar los patrones de Marjory Gordon alterados, realizamos los diagnósticos de enfermería con sus correspondientes planificaciones y ejecuciones.

Diagnósticos Reales

1-Alteración de integridad cutánea R/C Incisión quirúrgica M/P Herida de 2da intención.

2- Alteración de eliminación urinaria R/C procedimiento invasivo m/p sonda vesical

3- Dolor R/C traumatismo quirúrgico m/p referido por paciente y realización de escala del dolor.

Diagnóstico potencial

4- Alteración de actividad y reposo R/C indicaciones Médicas post Cirugía

Diagnóstico Social

 5-  Procesos Familiares disfuncionales R/C antecedentes familiares en abuso de sustancias M/P Asumir la responsabilidad del abuso de sustancias de otro miembro de la familia (hijo)

Desarrollo de Diagnósticos De Enfermería

1-Alteración de integridad cutánea R/C Incisión quirúrgica M/P Herida de 2da intención

 Objetivo: Restablecer Integridad Cutánea

 Acciones:

a) Control de signos Vitales c/ 30´

b) Control de Vendajes y apósitos  (debito)

c) Control de Color, T° y pulso de la zona (Herida)

d) Higiene Post quirúrgico

e) Colocar faja quirúrgica

 Fundamentación:

a) El control de signos vitales nos permite identificar una alteración hemodinámica.

b) Al controlar las vendas y apósitos podemos detectar si la herida presenta hemorragia, evisceración, dehiscencia parcial o total y hematomas.

c) Los controles del color, T° y pulso de la zona son factores que nos permiten identificar una mala evolución en la cicatrización de la herida.

d) La higiene/ curación de la herida tiene que ser de manera limpia y estéril. Esta permite que la cicatrización evolucione de manera correcta evitando así infecciones y complicaciones en la misma.

e) La faja post quirúrgica permite la contención de la zona de sutura, y la movilización del paciente para restablecer los patrones alterados como por ejemplo la eliminación y motora.

2-Alteración de eliminación urinaria R/C procedimiento invasivo m/p sonda vesical

Objetivo: Mejorar la eliminación Urinaria

Acciones:

a) Verificar Permeabilidad de la sonda vesical (Controlar debito).

b) Bolsa Vesical por debajo del nivel de la vejiga por Reflujo.

c) Rotación de sonda vesical a la altura del Meato por turno.

...