Estructura Hospital

La cantidad de camas da una idea del tamaño de los hospitales, sin embargo no es correcto analizar la estructura del hospital considerando sólo su tamaño en términos del número de camas y omitiendo las variables ligadas a la complejidad de las prestaciones.

Más allá de estas investigaciones, internacionalmente, los patrones de tratamiento se están modificando enormemente: los pacientes permanecen menos tiempo en los servicios de internación, y la atención ambulatoria se está expandiendo, con lo cual muchos hospitales están reduciendo el número de camas de internación.

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Es motivo de consenso reconocer que en el sector salud el elemento fundamental es el factor humano. Los hospitales son instituciones que emplean gran cantidad de personal médico y no médico que producen, aplican, preservan y comunican un conocimiento especializado.

El análisis de los recursos humanos en los hospitales es muy importante sobre todo porque mide el principal componente del costo hospitalario. Cerca del 80% del presupuesto asignado a los hospitales tiene como finalidad cubrir los gastos de personal. Por otra parte, es complejo realizar el cálculo de la dotación funcional de personal en un hospital, debido a los regímenes horarios variados, los sistemas de jefaturas, antigüedad y funciones compartidas.

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Edificios: El Hospital actual requiere un edificio excepcionalmente complejo en su planeamiento, construcción, operación y mantenimiento, integrándose al ámbito urbano, procurando que la construcción tenga la máxima flexibilidad posible, con un plan de mantenimiento integral que apunte a dicha flexibilidad y a los nuevos desafíos en prestaciones de salud.

Trabajadores de Salud: El desarrollo y complejización del hospital asociado a la expansión y diversificación de las especialidades médicas, favoreció la constitución de diferentes categorías de profesionales, y de paso fragmentó los cuidados de enfermería que se organizaron en estancos paralelos a las especialidades o servicios clínicos. Esta particular visión y valoración social de los actores determina que el núcleo de mayor influencia en el sector salud se concentrara en los médicos como profesión y en los hospitales como ubicación.

Se conformó así un modelo de poder en torno a los médicos especialistas hospitalarios, quienes en el ejercicio de su influencia han obtenido desarrollos adicionales de sus respectivos ámbitos de influencia en el hospital. Esto, a su vez, aumentó el peso de influencia de estos especialistas, los que han tenido mayor poder para volver a lograr nuevos desarrollos en función de sus intereses, los que siendo legítimos, no necesariamente concuerdan con los intereses del conjunto de la red asistencial, ni tampoco con aquellos de los destinatarios de los servicios que ofrece la red.

La mayor complejidad de la estructura hospitalaria derivada de la progresiva incorporación de nuevos servicios clínicos, se fue traduciendo en una ampliación de la base de la pirámide organizacional del hospital. La creación de unidades dentro de los servicios, a su vez agregó nuevos niveles que burocratizaron aún más las relaciones entre quienes se encontraban en la base y en la cúspide de la pirámide hospitalaria.

En consonancia con el modelo burocrático, cada uno de estos servicios, e incluso las unidades dentro de un mismo servicio, pasaron a constituirse en unidades especializadas en determinadas tareas. Este desarrollo, sin embargo, fue originando compartimentos estancos con escasa capacidad para relacionarse con otras unidades estructurales de la organización. Se ha llegado al extremo de aceptar como normal,e incluso como algo deseable, que algunos servicios clínicos tuvieran, no sólo sus propias camas, sino que también sus propios servicios de apoyo diagnóstico. De este modo, departamentos como nefrología, hematología y endocrinología, entre otros, bajo el argumento de la especificidad de sus requerimientos, desarrollaron sus propios laboratorios.

Usuarios: El Hospital, como parte integrante del sistema de salud está al servicio de toda la comunidad garantizando el derecho a la salud bajo un criterio de equidad.

Área de acción: Actualmente gracias a la generalización del concepto de atención, ha llevado a que los hospitales sean uno de los principales efectores de la estructura sanitaria con diferentes niveles de complejidad con una interconexión funcional. El Hospital debería transformarse desde un organismo aislado y a la espera pasiva de demanda en una institución dinámica con iniciativa para realizar y coordinar acciones de salud con el resto de los efectores.

Financiamiento: A lo largo de la Historia la atención médica se ha ido haciendo más costosa. Los hospitales públicos funcionan ejecutando presupuestos “históricos” es decir, basados en el gasto realizado el año anterior, con lo cual se obtiene un claro incentivo al gasto, independientemente del destino del mismo y del impacto obtenido. No existe evaluación por objetivos, ni tampoco, en general, estructuras gerenciales en la conducción de los mismos. Sus directivos saben que gastar menos de lo asignado implica el riesgo de recibir una menor asignación presupuestaria en el año siguiente. Como en todo el sector público, existe una fuerte presión de los sindicatos de trabajadores tanto en las decisiones del nivel político como en la gestión diaria de los hospitales. La población bajo cobertura hospitalaria es innominada, de manera que el hospital funciona como una alternativa para subsidiar a los otros subsectores, particularmente a la seguridad social. De esta manera se convierte en un prestador de última instancia que disimula consecuencias de la ineficiencia general del sistema; pero internaliza esos costos y ajusta su gasto (mayoritariamente destinado a salarios) a través de la desinversión, y la imposición de largas esperas para el acceso a los servicios. Se ha estimado que algo mas del 30% del total de las consultas en hospitales corresponden a personas con cobertura de obras sociales. Los usuarios del hospital publico se corresponden en un 70% con los dos grupos poblacionales (quintiles) de mas bajo ingresos, de manera que la población que solicita ser atendida en los hospitales públicos puede definirse asi: “…por un lado, los sectores pobres que sólo cuentan con esta cobertura. Por el otro lado, por afiliados a la seguridad social y al sector privado que utilizan el sector público porque son proveedores más accesibles, geográfica o económicamente… ”.

Es también muy significativa la información disponible respecto del gasto de los hospitales. En promedio, mientras el 81% se destina a salarios, el 0,4% se dedica a adquisición de equipamientos. La supuesta cobertura universal del sistema publico, concepto en el cual se fundamenta el rechazo a nominar las poblaciones bajo cobertura, se define en la realidad por la capacidad de las personas para sortear las vallas al acceso que el sistema impone habitualmente: horarios de atención limitados, colas, limitaciones impuestas por la geografía, por lo hábitos culturales; y por la verdadera oferta de servicios. Si bien se le adjudica al sub-sector publico un gran impacto redistributivo, no escapa a la generalidades del agravamiento en la desigualdad de la distribución de la riqueza del conjunto de la economía nacional, sumado ello a los hábitos culturales habituales en la organizaciones estatales, y a cierta estigmatización que desde su origen acompaña a los hospitales públicos en Argentina: constituir un servicio para pobres.

Es habitual el incumplimiento de diversas normas administrativas en beneficio del interés de grupos profesionales y no profesionales.

Tenemos datos de las intervenciones o los actos médicos, pero no de sus resultados e idoneidad. Sabemos que se puede condicionar la utilización de los servicios. Dice la Ley de Roemer que la utilización de los servicios está relacionada con la oferta. A más oferta, más utilización. A más utilización, más posibilidades de sobreutilización o de mala utilización. Así, la utilización inadecuada, por exceso o por defecto, supone un coste de oportunidad que afecta a la estabilidad del sistema y a sus posibilidades de mejora, además de un riesgo para los pacientes. Por este motivo se registra una fuerte tendencia mundial a evitar la expansión de la oferta de infraestructura hospitalaria pública. La mayoría de los países está incorporando mecanismos de retracción de la oferta que pasa por el desarrollo de modelos de atención menos hospitalocéntricos y a la articulación de un mix prestador público-privado.

Existe acuerdo sobre la necesaria presencia del Estado en el financiamiento y provisión de servicios de salud.

Este acuerdo está justificado por razones de equidad social (la financiación de la provisión de salud a los sectores carenciados de la sociedad), por razones de eficiencia económica (la existencia de fuertes externalidades ya que cada individuo desea, para su provecho personal, que el vecino esté sano) y porque la provisión privada de servicios de salud sufre de numerosos problemas de agencia y el éxito en la solución de estos problemas a través de sistemas de incentivos ha sido limitado.

Tanto los médicos como los enfermeros coinciden en que el ausentismo diario, que implica la no concurrencia al establecimiento durante tolo el día, es menor que el ausentismo horario, que implica la concurrencia pero con incumplimiento del horario de trabajo. Haciendo una comparación entre hospitales se determinó que médicos y enfermeros reportan niveles de ausentismo significativamente menores en la institución privada que en

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