FORMATO GENERAL DE ENTREVISTA
Delberth PatiñoApuntes5 de Noviembre de 2015
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FORMATO GENERAL DE ENTREVISTA
RECOPILACIÓN DE DATOS
Terapeuta Fecha _____________________
Hora de inicio ________________Fecha y hora de terminación ________________
- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre Edad _______________________
Sexo ________________Lugar y fecha de nacimiento _______________________________
Lugar de origen ______________________________________________________________
Tiempo de residir en la ciudad ___________________________________________
Escolaridad __________________Nombre de la escuela _____________________________
Estado civil ________________Ocupación _________________Religión ________________
Domicilio _ __________________________________________________________
Telefono casa ________________ Trabajo __________________Celular ________________
- EVALUACION SOCIOECONOMICA.
Principal fuente de ingresos __________________________________________________
Ingreso mensual: Madre _________Padre ___________ Otro ____________
Habita en casa: Propia __ Alquilada Otro _____________
Tipo de construcción: Madera _ Material Otro ____________
¿Cuántas personas habitan en la casa? _______________________________________
¿Con qué servicios cuenta? Agua __ Luz _ Drenaje __________
III. MOTIVO DE CONSULTA.
- ANTECEDENTES FAMILIARES.
Familiograma (Dinámica familiar)
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V. HISTORIA PERSONAL.
VI. DESEMPEÑO EN LAS SIGUIENTES ÁREAS:
- FAMILIAR
- SOCIAL
- ESCOLAR
- SEXUAL
- LABORAL
VII. HABITOS ACTUALES. (Es importante cubrir aspectos como alimentación e hidratación, horas de sueño y actividad física: descripción de un día “normal” en términos generales).
VIII. HISTORIA DE ADICCIONES EN EL PACIENTE IDENTIFICADO O DENTRO DE LA FAMILIA.
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