FORMATO GUIA

FECHA: miércoles, 07 de marzo de 2018

HORA: 14:00 pm

1. IDENTIFICACION

NOMBRE: Emiliano Bxxxxxxx Dxxxxxx

FECHA DE NACIMIENTO: 19 abril del 2017

EDAD: 10 meses

NUMERO DE HISTORIA: RC xxxxxxx901

GENERO: masculino

ETNIA: mestiza

EPS: Coomeva

NACIONALIDAD: colombiana

RESIDENCIA: Dosquebradas, Risaralda

FECHA DE INGRESO: martes, 06 de marzo de 2018

ACOMPAÑANTE: Maria Exxxx Dxxxxxx (madre)

INTERROGADOR: Pamela Serrano Ayala

1. MOTIVO DE COSULTA

“Lo traje por que llevaba 9 días con fiebre, después le empezó mucha tos, vómito y respiración rápida”

1. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente lactante menor que ingresa al servicio de urgencias el día sábado, 3 de marzo de 2018, en horas de la mañana por un cuadro clínico de 9 días de evolución característico por presentar fiebre de 38,5ºC. Este mismo día en las horas de la tarde fue dado de alta con receta médica de acetaminofén, loratadina y oximetazolina, sin embargo, a las horas de la madrugada refirió agravarse el cuadro, concomitante con tos de tipo emetizante presentando dos episodios al día, concomitante con taquipnea, deposiciones líquidas de color amarillo e inapetencia referida desde hace 8 días. Por este motivo fue ingresado el día martes, 6 de marzo de 2018 al servicio de observación, en el cual se le suministran inhalaciones con salbutamol cada dos horas/día. Actualmente el paciente refiere estar irritable, sin signos de mejoría a espera de exámenes para descartar una posible asma.

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

1. ENFERMEDADES PREVIAS:

• MÉDICAS:

Refiere bronquiolitis el pasado diciembre.

Respiratorias: niega rinitis, asma, EPOC, neumonía, TBC.

Infectocontagiosa: niega dengue, fiebre amarilla, VIH, hepatitis, TORCHS, sarampión, rubeola, varicela.

Ojos: refiere conjuntivitis.

Sentidos: niega otitis, sinusitis

Cardiovasculares: niega HTA, cardiopatías, arritmias

Hematológicas: niega anemia, hemofilia

Gastrointestinales: niega úlcera péptica, estreñimiento, síndrome diarreico agudo, enterocolitis.

Endocrinopatías: niega diabetes, hipotiroidismo, obesidad.

Osteoarticulares: niega luxación congénita de cadera, pie equino varo.

• QUIRÚRGICAS: niega cirugías previas.
• TRAUMÁTICOS: niega traumas previos.
• TRANSFUSIONALES:

HEMOCLASIFICACIÓN: 0+

Niega transfusiones previas.

1. ANTECEDENTES DEL PERIODO PERINATAL

Parto vaginal sin ninguna complicación a las 39 semanas y 3 días de gestación.

Niega haber presentado infecciones o sangrados vaginales durante la gestación.

El neonato fue entregado inmediatamente sin necesidad de maniobras de reanimación.

Producto de primera gestación.

• EVALUACION DEL NEONATO:

  Medidas antropométricas:

• RN: peso (2,800 gr)
• Último control: 14 de febrero de 2018

Perímetro cefálico: 46cm.

IMC: tomado por última vez a los 6 meses – no aplica (<+1)

1. INMUNIZACIONES:

Esquema de vacunación al día para los 7 meses actuales. (hasta influenza anual)

1. HISTORIA NUTRICIONAL:

Leche materna hasta los 6 meses cumplidos, que el mismo lactante menor dejó de consumirla.

Se le implementó alimentación complementaria: leche de fórmula (Nestógeno), cereales, papillas, huevo, carne.

1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

1. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

• Peso para la talla: peso adecuado para la talla
• Talla para la edad: talla adecuada para edad
• Perímetro cefálico para la edad: 46 cm - normal
• IMC para la edad: 16,86 adecuado
• Peso para la edad: peso adecuado para la edad

1. HITOS DEL DESARROLLO:

• Habilidades finas, gruesas, sociales y adaptativas, lenguaje adecuadas para la edad.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

1. ENFERMEDADES:

Niega enfermedades familiares de relevancia

Refiere que el padre del lactante, en su niñez, también presentaba cuadros respiratorios similares a los actuales.

1. HISTORIA SOCIOECONOMICA:

Padres conviven juntos.

Habitan en apartamento pequeño en Dosquebradas, Risaralda.

Conviven 4 personas en la vivienda.

No refiere que haya animales domésticos.

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