FORMATO TOMA DECLARACION DENUNCIANTE

  MEMBRETE                                                                      ANEXO __________/

   Ciudad

DECLARACIÓN VOLUNTARIA DENUNCIANTE

DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA:

Fecha:          Hora de inicio:                 Hora de término:

Lugar o dependencia física:

DATOS DE DENUNCIANTE  QUE DECLARA:

Nombres y Apellidos:

Nacionalidad: Chilena.

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Cédula nacional de identidad/Pasaporte: 9.140.523-7

Profesión/Oficio:

Estado Civil:

Escolaridad:  

Lugar de Trabajo:  

Domiciliado en:

Teléfono (red fija y/o móvil):

Correo Electrónico:

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 83 letra d) del CPP (completar sólo cuando se trate de detención por delito flagrante o de testigos que se encuentran en el sitio del suceso), de lo contrario se debe iniciar este párrafo con la frase “Previa autorización y delegación del Fiscal se procede a tomar declaración al (a la) denunciante, ya individualizado(a), quien informado(a) detalladamente de los derechos y deberes contemplados en los artículos 190 (obligación de comparecer y prestar declaración ante el fiscal a cargo de la investigación y derecho del testigo que fuere empleado público o de una empresa del Estado a que el respectivo servicio o empresa facilite su comparecencia y solvente, en su caso, los gastos que ocasionare), 191 (obligación de comparecer y declarar durante la audiencia del juicio oral, así como comunicar cualquier cambio de domicilio o de morada y sus excepciones), 302 (facultad de no declarar por motivos personales), 303 (facultad de abstenerse de declarar por razones de secreto), 305 (principio de no autoincriminación y derecho a no responder preguntas cuando pudiere incriminar a algunos parientes), 308 (derecho a solicitar medidas de protección), 312 (derecho a ser indemnizado por la pérdida que le ocasiona su comparecencia) y 313 (derecho a que se considere justificada su inasistencia cuando deja de cumplir otros deberes con motivo de su comparecencia), todos ellos del Código Procesal Penal, ha manifestado su deseo libre y voluntario de declarar, razón por la cual expresa lo siguiente:

XXXX

Leída la presente declaración voluntaria, ratifica y firma para constancia.

                                                                        _____________________

                                                                              DENUNCIANTE  

FUNCIONAIRO QUE TOMA LA DECLARACIÓN:

 ___________________________________________                         ________________                                                                  

  Grado                                          Nombre                                           Firma          

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