Ficha clinica de micropigmentacion
Enviado por 02130213 • 9 de Mayo de 2016 • Tareas • 947 Palabras (4 Páginas) • 6.732 Visitas
FICHA CLINICA
CONFORME AL MODELO APROBADO POR LA SECRTARIA DE SALUD A EFECTO DE DAR CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 224-BIS 3 DEL REGLAMENTO DE CONTROL SANITARIO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS EN SU CAPITULO VIGESIMO QUINTO BIS:TATUAJE, MICROPIGMENTACIONES Y PERFORACIONES.
MEXICO_______A_______DE________DEL AÑO_______
NOMBRE DEL PACIENTE____________________________________________________________________ EDAD______________
DIRECCION_________________________________________________________________________________________________
TELEFONOS____________________________________ E-MAIL______________________________________________________
MEDIO DEL CUAL SE ENTERO___________________________________________________________________________________
DATOS CLINICOS
1.-PADECE USTED A ALGUNA ALERGIA? A SUSTANCIAS______ A ALIMENTOS_____ A ANESTESICOS_____
A MEDICAMENTOS_____ OTROS_____ CUALES?_______________________________
2.-TIENE USTED ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES? COMO: DIABETES_____ CICATRIZ QUELOIDE_____ CANCER_____
HIPERTENSION_____ HERPES SIMPLE_____ EPILEPSIA_____
3.-TIENE USTED ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES? COMO: HEPATITIS_____ VIH_____ SIFILIS_____
4.-ACTUALMENTE ESTA BAJO UN TRATAMIENTO MEDICO?_____ CUAL?______________________________________________
5.-LE HAN REALIZADO ALGUNA TRANSFUCION SANGUINEA EN LOS ULTIMOS SEIS MESES?_______
6.-LE HAN REALIZADO ALGUN PROCEDIMIENTO DENTAL (ENDODONCIA)?______
7.-LE HAN PRACTICADO ALGUN TATUAJE, MICROPIGMENTACION O PERFORACION?_____ CUAL?__________________________
8.-CONSUME ALGUNA DROGA?______
9.-HA TOMADO ALIMENTOS EN LAS ULTIMAS 4 HORAS?______
10.-HA INGERIDO BEBIDAS ALCOHOLICAS EN LAS ULTIMAS OCHO HORAS?______
11.-ESTA EMBARAZADA O EN PERIODO DE LACTANCIA?_____________________________________________________________
12.-ESTA USTED REGLANDO ACTUALMENTE?______
_________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
ESTUDIO DEL ROSTRO
FORMA DEL ROSTRO_______________________________________ TIPO DE PIEL_______________________________________
COLOR DE CABELLO_______________________________________ COLOR DE PIEL______________________________________
COLOR A APLICAR EN CEJAS_____________________________________________ RETOQUE_____________________________
COLOR A APLICAR EN PARPADOS________________________________________ RETOQUE______________________________
COLOR A APLICAR EN LABIOS___________________________________________ RETOQUE______________________________
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONFORME AL MODELO APROBADO POR LA SECRTARIA DE SALUD A EFECTO DE DAR CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 224-BIS 3 DEL REGLAMENTO DE CONTROL SANITARIO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS EN SU CAPITULO VIGESIMO QUINTO BIS:TATUAJE, MICROPIGMENTACIONES Y PERFORACIONES.
POR MEDIO DE ESTE DOCUMENTO, OTORGO MI MAS AMPLIA AUTORIZACION PARA QUE SE ME REALICE EL PROCEDIMIENTO DE MICROPIGMENTACION EN LA(S) ZONA(S) DE______________________________________________________________________
DECLARO QUE SELECCIONE EL COLOR, TAMAÑO Y FORMA DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR, A MI ENTERA SATISFACCION.
...