Patrones de ficha clínica

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Aula: B3

INTEGRANTES:

• ALFARO ROJAS MARIELLA DANAY
• CARRASCO AGUILAR VANESSA
• FARFAN ALBAN LINDA MARIA
• SAUCEDO MIO ALEJANDRA JANET

 DOCENTE:

• NIEVES AGURTO KIARA LISBETH

CURSO:

METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE         ENFERMERÍA

                                    PIURA-PERÚ

                                         2021

GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES[pic 2]

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente:        R:R:S                                        Edad:38        Sexo:Masculino        _ Estado civil casado    Grado de instrucción                ocupación                                 Lugar de procedencia                Domicilio                                                 Fecha de ingreso al servicio(hace 5 años )                        . Hora          

Forma de llegada: Ambulatorio ( X) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de referencia                                                                        Fuente de Información: PacienteX        Familiar        Otro (especifique):          

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA X     DM X    Gastritis/Ulceras        Asma        TB                CirugíasX        Otros:                                 Alergia y otras reacciones: Fármacos                Alimentos                Otros                                         Motivo de ingreso:          Insuficiencia renal crónica terminal                                                                   Diagnóstico Medico         Insuficiencia renal crónica terminal        diabetes tipo I Hipertencion cevera DM Sobrepeso                                                                   Tratamiento médico:  Hemodiálisis                                                          Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento                                                 

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

• Estado de higiene:          
• Estilos de vida: Consume: Alcohol (   ) Cigarrillos ( ) Dogas ( )

Desde cuándo:        Con qué frecuencia        Cantidad          

• Tiene hábitos generadores de salud: (X   ) No        (   ) Si        ¿Cuál?:        _
• Entorno donde vive: Material Casa                No habitaciones        No Habitantes        Cocina con:           Servicios básicos: (        ) Agua potable        (   ) Desagüe        ( ) Luz eléctrica

Tiene animales en casa: (X        ) No        (   ) Si        ¿cuál?           

• ¿Está enfermo?: (   ) No        ( X  ) Si        ¿Sabe sobre su  enfermedad? Si         

¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? _        ¿están indicados? Si        No _ 

¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo?          ¿por qué? _         

¿padece de alergias? ¿de qué tipo?          

• Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál?          
• Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? Frecuentemente (sesiones)        ¿Cumple con lo indicado? Paciente con poca disposición         
• Vacunación para su edad: (   ) Si        (    ) No        ¿Porque?          
• Realiza control dental:        Periódicamente        Cuando tiene molestias        otros          

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO

• No de comidas al día        Alimentos que acostumbra a comer:          
• Restricciones en la alimentación, Motivo  si motivos sobrepeso         
• Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál?        ¿ comer fuera de casa?¿con que frecuencia?         
• ¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?, ¿Cuál?          
• ¿ha tenido cambios en su dieta, cuál?  Si         
• Apetito: ( ) Normal        (        ) Aumentado        (        ) Disminuido        (        ) Anorexia/Bulimia
• Vía y tipo de alimentación: ( X) oral        (        ) SNG        (   ) Parenteral        ( ) NPO: Porque:          
• Dificultad para deglutir: (   ) Ninguna        ( ) Disfagia
• Boca: Mucosas orales: (   ) Sonrosada        (   ) Palidez        (    ) Ictericia        (   ) Húmedas        ( ) Secas
• Encías: (   ) Intacta        (   ) sangrantes        ( ) Lesiones: Características:         
• Lengua: (   ) Limpia   (    ) saburral        ( ) Lesiones: Características          
• Dentadura: ( ) Completa   ( ) Ausente        (        ) Incompleta        (        ) Prótesis        (        ) Caries
• Abdomen: (        ) b/d        ( ) globuloso        ( ) tenso        (   ) doloroso        (   ) masas   (    ) nauseas

( ) vómitos: características:         

• Peso actual:        Talla:        Cambios en el peso: ¿Cuál?SI         IMC:   sobrepeso        
• Piel: ( ) sonrosadas   (   ) pálida:        / +++        (    ) lisa        (   ) áspera al tacto
• Cabello: ( ) distribución homogénea   ( )distribución irregular        (   ) fuerte        ( ) quebradizo ( ) implantación buena        (  ) implantación mala
• Uñas: Forma: (   ) ligeramente convexas        ( ) cóncavas Implantación: ( ) buena        (        ) mala

Estado de conservación:   ( )   bueno (   ) regular        ( ) malo

Placa ungueal: (   ) transparente        ( ) opaca   ( ) dura        (    ) suave        (   ) gruesa        ( ) delgada

(   ) lisa        (        ) áspera        ( ) bordes irregulares        (    ) bordes regulares   (        ) lesiones:          Lecho ungueal: ( ) rosado        ( ) blanquecino ( ) bien vascularizado ( ) mal vascularizado

• Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( ) moderada        (   ) disminuida        (   ) aumentada

Distribución: ( ) homogénea (   ) heterogénea. Predominio:          

• ¿Qué liquido bebe al día, cuánto?                                                                                                                                           Sed: (        ) Aumentada        (        ) Disminuida         
• Piel: (   ) Seca        (    ) Turgente        (    ) Edema        (    ) Signo del pliegue        (   ) diaforesis
• Balance hídrico: (        ) Normal        (        ) Negativo        (   ) Positivo        ¿Cuánto?         
• Perdidas de líquidos por drenajes: (        ) No        (   ) Si : Tipo de drenajes        Cantidad         
• Temperatura corporal:        Hb        Glucosa:        Hormonas: T3, T4         

3: ELIMINACION

• Habito vesicales: Micción espontanea: ( ) Si ( ) No: ¿Porque?                          Características de la orina: ( ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( ) Espumosa (   ) Con pus Frecuencia urinaria:        Volumen:        flujo urinario         
• Aparato urinario: (   ) Integro     (   ) Lesiones: características          ( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical

Urea:        creatinina: _         

• Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día        _ Color        Consistencia         ( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco

Uso de medidas para facilitar la evacuación: (   ) Dietéticos    (    ) enemas      (     ) Laxantes     (     ) Otros:        _

• Aparato digestivo:

Abdomen: (    ) Blando    (   ) Depresible    (    ) Distendido     (    ) Tenso     (   ) Doloroso    ( ) Flatulencia   ( ) Pirosis Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes

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