HISTORIA CLÍNICA FICHA PATRONÍMICA

HISTORIA CLÍNICA

FICHA PATRONÍMICA

PACIENTE:    William Briceño                                                           SEXO:        M                C.I. XXXXXXX             .

FECHA DE NACIMIENTO:              30/05/1958                                                                EDAD: 64                         .

ESTADO CIVIL:                           Casado                                                        OCUPACIÓN:         Bar tender          .

LUGAR DE PROCEDENCIA:      Cumaná, Edo. Sucre                                                                                               . 

LUGAR DE NACIMIENTO:         Cumaná, Edo. Sucre                                                                   .

MOTIVO DE CONSULTA:         Cumaná, Edo. Sucre                                                                   .

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 64 años de edad, originario y procedente de Cumaná, con antecedente de hígado graso desde los 50 años y frecuencia cuantificada de consumo de alcohol cada tercer día hasta la embriaguez. Refiere inicio de enfermedad actual el 24/05/22 con tos seca con accesos y fiebre no cuantificada. El 03/06/22 se agrega disnea progresiva hasta para mínimos esfuerzos, cefalea holocraneana tensional progresiva que no cede ante el reposo, solo a migren de 200mg, y alteración del estado de consciencia. El paciente acude al ambulatorio de su localidad donde el médico de guardia le prescribe trimetoprim/sulfametoxazol, fosfomicina, ambroxol y salbutamol, sin mejoría.

        El 05/06/22 presentó dolor precordial irradiado a la pared posterior del torax, náuseas, emesis y diaforesis. Posteriormente la tos se acompaña de expectoración verdosa en cantidad no precisada; y el 07/06/22 presenta cianosis, motivo por el cual acude el día de hoy a la CHET, se evalúa y se decide su ingreso.

ANTECEDENTES

PERSONALES: Diagnóstico de hígado graso desde los 50 años de edad.

FAMILIARES:

• PADRE: Fallecido a los 72 años por infarto al miocardio.
• MADRE: Viva, 84 años de edad, diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo II

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO SUBJETIVO: Paciente Consciente, inquieto, voz entrecortada, desorientado en Las 3 esferas neurológicas

EXAMEN FISICO OBJETIVO:

• Presión arterial: 140/90 mm/Hg
• Frecuencia cardiaca: 110 lpm
• Frecuencia respiratoria: 30 rpm
• Pulso: 70 ppm
• Temperatura: 38.9°C.
• Talla: 1.82
• Peso: 90 kg
• IMC: 27.2
• spO2: 90%

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Apariencia general: cianótico y Abdomen globoso a expensas de panículo Adiposo, blando y depresible

Piel/mucosas: Cianosis predominante en región peribucal

Cabeza: Sin alteraciones visibles.

Ojos: Sin alteraciones visibles, pupilas simétricas.

Nariz: Sin alteraciones visibles.

Boca: cianosis peribucal

Cuello: cuello corto y ancho, ingurgitación yugular grado II

Tórax: tórax con disminución de los movimientos de amplexión y amplexación, evidencia de estertores sibilantes y subcrepitantes generalizados; ruidos cardiacos normales.

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