HISTORIA CLÍNICA FICHA PATRONÍMICA
Enviado por Andrea Cristina Naranjo Lara • 14 de Septiembre de 2022 • Apuntes • 920 Palabras (4 Páginas) • 81 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
FICHA PATRONÍMICA
PACIENTE: William Briceño SEXO: M C.I. XXXXXXX .
FECHA DE NACIMIENTO: 30/05/1958 EDAD: 64 .
ESTADO CIVIL: Casado OCUPACIÓN: Bar tender .
LUGAR DE PROCEDENCIA: Cumaná, Edo. Sucre .
LUGAR DE NACIMIENTO: Cumaná, Edo. Sucre .
MOTIVO DE CONSULTA: Cumaná, Edo. Sucre .
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 64 años de edad, originario y procedente de Cumaná, con antecedente de hígado graso desde los 50 años y frecuencia cuantificada de consumo de alcohol cada tercer día hasta la embriaguez. Refiere inicio de enfermedad actual el 24/05/22 con tos seca con accesos y fiebre no cuantificada. El 03/06/22 se agrega disnea progresiva hasta para mínimos esfuerzos, cefalea holocraneana tensional progresiva que no cede ante el reposo, solo a migren de 200mg, y alteración del estado de consciencia. El paciente acude al ambulatorio de su localidad donde el médico de guardia le prescribe trimetoprim/sulfametoxazol, fosfomicina, ambroxol y salbutamol, sin mejoría.
El 05/06/22 presentó dolor precordial irradiado a la pared posterior del torax, náuseas, emesis y diaforesis. Posteriormente la tos se acompaña de expectoración verdosa en cantidad no precisada; y el 07/06/22 presenta cianosis, motivo por el cual acude el día de hoy a la CHET, se evalúa y se decide su ingreso.
ANTECEDENTES
PERSONALES: Diagnóstico de hígado graso desde los 50 años de edad.
FAMILIARES:
- PADRE: Fallecido a los 72 años por infarto al miocardio.
- MADRE: Viva, 84 años de edad, diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo II
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO SUBJETIVO: Paciente Consciente, inquieto, voz entrecortada, desorientado en Las 3 esferas neurológicas
...