GERENCIA Y AUDITORIA DE LA CALIDAD

ENSAYO

Auditoría en Servicios de Salud

MURILLO CARRILLO LILIANA

UNIVERSIDAD DE BOGOTA JORGE TADEO LOZANO - UFPS

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA Y AUDITORÍA

DE LA CALIDAD EN SALUD

COHORTE XV

SAN JOSE DE CUCUTA

2013

INTRODUCCION

La auditoría en servicios de salud debe propender por mejorar la calidad del servicio ofrecido, la correspondencia entre lo planificado y lo ejecutado así mismo, la necesidad del mejoramiento continuo que redunde en la satisfacción del usuario y en una empresa con estándares de calidad altos para el beneficio organizacional. El presente trabajo se constituye en un análisis conceptual de la Auditoria en Servicios de Salud en Colombia y del papel que ella cumple, destacándose como un tema de interés.

La auditoría en servicios es en la actualidad para las instituciones de salud un aspecto clave, porque debe permitirle a estas no sólo una organización administrativa, sino que también les ayuda a ofrecer un servicio eficiente y de eficacia a los usuarios. En este sentido con el trabajo se pretende dar respuesta a los siguientes interrogantes ¿Qué importancia tiene la auditoria, el Sistema Único de Acreditación y la Facturación en los Servicios de Salud? Y ¿Qué papel debe desempeñar un auditor?

El tema es de gran importancia teniendo en cuenta los aspectos legales que enmarcan el Sistema de Salud en Colombia y la exigencia en la prestación de un servicio de calidad a todos los usuarios de las diferentes entidades que ofrecen el servicio en el ámbito nacional, a través de una documentación y procesos definidos específicamente.

En el desarrollo del trabajo se abarcan de manera muy puntual los aspectos relacionados con la definición de la auditoria, el marco legal, la facturación en auditoria y el Sistema Único de acreditación; por último las conclusiones generales de la temática.

AUDITORIA EN SERVICIOS EN SALUD

En el contexto económico actual, donde se destaca la gran competitividad y globalización de los mercados, los modelos de calidad han evolucionado hacia la consecución de la excelencia en la gestión. Así, cada vez una mayor número de organizaciones adoptan planteamientos para mejorar su gestión y asumen que la calidad supone una nueva forma de gestión empresarial para alcanzar la eficiencia económica.

En virtud de lo anterior, la Auditoria de gestión de calidad pasa a ser hoy por hoy un elemento vital para la gerencia, permitiéndola conocer a los ejecutivos el grado en que la organización alcanza los estándares o medidas de calidad establecidas en sus políticas o sistemas de calidad, generando en la empresa un saludable dinamismo que la conduce exitosamente hacia las metas propuestas.

Para que el proceso de auditoria sea viable toda entidad prestadora de servicios deben contar con una serie de requisitos, como son poseer racionalidad técnico científica, racionalización de los recursos, la cual se obtiene mediante la optimización de los mismos, además el equipo de trabajo debe ser un personal idóneo para poder prestar un servicio con calidad .

La auditoría está enmarcada por dos componentes los cuales van de la mano, la auditoria concurrente se realiza para evaluar la calidad de la asistencia del paciente hospitalizado, vigilando que se le presten los servicios necesarios para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, apoyándose en el diligenciamiento de la historia clínica y las encuestas de satisfacción, la auditoría de cuentas medicas por su parte se encarga de evaluar las cuentas desde el punto de vista administrativo y financiero.

1. Introducción

La historia del Plan Obligatorio de Salud colombiano parece seguir una leyenda muy conocida en la literatura, en el sentido de que la historia universal es la repetición de metáforas que se reproducen en el tiempo, con diversas entonaciones, dependiendo de quién las cuente y de las circunstancias en que son contadas (1). Estas circunstancias se reconstruyen en este ensayo, a través de la revisión documental de la literatura y la opinión de los protagonistas, especialmente los miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que a lo largo de más de 10 años se han visto enfrentados a explicarle a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social qué es el POS, cómo apareció en el SGSSS, para qué sirve, qué beneficios incluye y qué servicios excluye.

2. Una interpretación analítica de la reforma colombiana

Se puede definir analíticamente que la reforma colombiana es un proceso de dominación y extensión de las instituciones de la seguridad social, representadas por el Seguro Social, sobre las instituciones de la asistencia hospitalaria pública, representadas formalmente en el Ministerio de Salud.1 Se trata de la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sobre la reglas del sistema de seguros sociales tradicionales a la totalidad de la población.

Por tratarse de una forma de dominación de un sistema existente sobre otro, la reforma colombiana hereda gran parte de las reglas de juego y la estructura de funcionamiento de la seguridad social, y en tal sentido, es entendible que el Plan Obligatorio de Salud tenga su origen en los procesos de acumulación histórica de los riesgos cubiertos. Por tratarse de una extensión hacia nuevas poblaciones, y por cambiar la estructura de las organizaciones encargadas de administrar el sistema, fueron necesarias nuevas reglas que facilitaran el intercambio de riesgos y servicios entre los agentes diversificados del nuevo sistema de seguridad social. La estructura institucional del sector salud se encuentra determinada por las relaciones entre el sistema y los ciudadanos, a través de la afiliación y la cotización obligatoria para la cobertura de seguros obligatorios y riesgos individuales de salud, y de los servicios de salud pública para cubrir los riesgos colectivos y ambientales de la sociedad.

El Plan Obligatorio de Salud es la unidad de transacción entre el sistema y los ciudadanos, para la definición de las coberturas de riesgos, servicios y tecnologías; entre el sistema y los aseguradores, para la definición del valor de la afiliación obligatoria; entre aseguradores y prestadores, para definir los límites de las modalidades de contratación de servicios; y finalmente, entre prestadores y afiliados, para la autorización y la convalidación de los servicios cubiertos y no cubiertos.

3. Los rasgos característicos del proceso de acumulación y definición de riesgos en salud

Este fue el punto de partida de una definición pública que determina la existencia de un sistema de seguros sociales y otro de asistencia pública 2 en salud, y ha definido una ruta histórica, con múltiples actores, definiciones normativas y rutinas informales, que han ido configurando las instituciones de la seguridad social y la asistencia pública como parte de dos tradiciones distintas que explican, en cierta forma, el establecimiento de sistemas segmentados con reglas de difícil integración, tanto en el nivel político como en el nivel organizacional burocrático.

3.1. La ruta natural de la acumulación progresiva de riesgos y servicios en el Instituto de los Seguros Sociales

En el desarrollo del sistema de seguros sociales, la definición de riesgos en salud asumió la forma de procedimientos para la definición de las nuevas contingencias y la extensión del seguro a nuevas poblaciones, extensión realizada inicialmente dentro de la estructura interna del Instituto Colombiano de Seguros Sociales. Sin embargo, no aparecen listados explícitos de riesgos y servicios sino hasta 1977, en el Decreto 1650, en donde se incorporan en forma genérica las contingencias amparadas como enfermedad general, maternidad, accidentes de trabajo, enfermedad profesional, invalidez, vejez, muerte y asignaciones familiares, y las agrupa técnica y administrativamente en tres grupos de contingencias: enfermedad en general y maternidad, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y de invalidez, vejez y muerte.

Es importante resaltar que en la definición de contingencias de los años 80 aparecen en primer orden de jerarquías asociadas a la salud, con respecto a las pensiones y los riesgos profesionales, y descritas en el lenguaje de los servicios médico-asistenciales y el pago de las prestaciones económicas, las siguientes: asistencia médica, quirúrgica, odontológica, farmacéutica y de servicios auxiliares de diagnóstico, y tratamiento de los beneficiarios. El lenguaje adoptado para su definición fue el de las prestaciones asistenciales y no el de los riesgos cubiertos en términos de patologías diagnósticas, que fueron incorporadas como parte la definición de los propósitos de la atención de salud en general (2).

3.2. La creación del Sistema Nacional de Salud como primer intento de integración entre salud pública y seguridad social

Correlativo con este proceso de acumulación progresiva de riesgos de salud y maternidad, desarrollado por la seguridad social, se crea en Colombia el Sistema Nacional de Salud en 1975, como política de integración de los servicios y las instituciones mediante la definición de un Plan Nacional de Salud y de un sistema que se propone integrar las instituciones públicas, las privadas, las de los servicios asistenciales y las de la seguridad social; algo así como un sistema de subsistemas unido por un conjunto de prioridades políticas organizadas en el Plan

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