Guia Para Elaborar ACR

Lineamientos y Guías Técnicas 137

GUÍ A TÉCNIC A PARA LA IN VESTIG ACI ÓN

Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE

LOS INCI DENTE S Y/O ACCI DENTE S SSPA

Clave: 800/16000/DCO /GT /043 /10

Revisión: 1

Fecha: 01/01/2010

ELABORA

Ing. Miguel A. Miranda Mendoza

Gerencia de Disciplina Operativa

y Ejecución del Sistema SSPA

1 de enero de 2010

PROPONE

Ing. Luis F. Betancourt Sánchez

Subdirección de Disciplina

Operativa, Seguridad, Salud y

Protección Ambiental

1 de enero de 2010

AUTORIZA

Ing. Carlos R. Murrieta Cummings

Director Corporativo

de Operaciones

1 de enero de 2010

138 SASP 2

CAPÍTULO PÁGINA

1. DISPOSICIONES GENERALES

1.1. Objetivo 139

1.2. Ámbito de Aplicación 139

1.3. Normatividad 139

1.4. Definiciones 139

1.5. Abreviaturas 141

2. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

2.1. Responsabilidades 141

2.2. Desarrollo 143

3. DISPOSICIONES FINALES 146

4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS 147

ANEXOS

ANEXO 1. Procedimiento para el desarrollo y construcción de un árbol de Causas Raíz 147

ANEXO 2. Catálogo de Causas Raíz 151

ANEXO 3. Referencias sobre metodologías de análisis de problemas y Causas Raíz 157

ANEXO 4. Información genérica del reporte IACR 157

CONTENI DO

GUÍ A TÉCNIC A PARA LA IN VESTIG ACI ÓN

Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE

LOS INCI DENTE S Y/O ACCI DENTE S SSPA

Clave: 800/16000/DCO /GT /043 /10

Revisión: 1

Fecha: 01/01/2010

Lineamientos y Guías Técnicas 139

E 7

1. DISPOSICIONE S

GENE RALES

1.1. Objeto

Contar con un mecanismo homologado, para investigar y analizar la(s) Causa(s) Raíz, de los incidentes y/o accidentes

que incluya la comunicación y difusión de las lecciones aprendidas y de las mejoras resultantes, al personal de los

centros de trabajo para que sirva como base de orientación para prevenirlos.

1.2. Ámbito de Aplicaci ón

Esta guía es de aplicación general y observancia obligatoria en todas las instalaciones de los centros de trabajo de

Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

1.3. NORMATIVIDAD

NOM-028-STPS-2004 Organización del trabajo - Seguridad en los procesos de sustancias químicas (capítulo 10)

NOM-019-STPS-2004 Constitución, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los

Centros de Trabajo (cláusula 8.5)

NMX-SASST-001:2000 Sistemas de Administración de la Seguridad y la Salud en el Trabajo (cláusula 4.5)

OHSAS-18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification (cláusula 4.5)

ISO 14001:2004 Sistemas de Administración Ambiental - Requisitos con orientación para su uso (cláusula 4.5)

ISO 9001:2000 Sistema de Administración de la Calidad - Requisitos (cláusula 8)

ISO-9000:2000 Sistemas de Administración de la Calidad – Fundamentos y vocabulario

ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestión de la seguridad y la salud en el trabajo (OIT ) (cláusula 3.15)

NOTA. Este listado de normas es enunciativo mas no limitativo, debiendo considerar las leyes, reglamentos, códigos,

normas y procedimientos aplicables.

1.4. DEF INICIONES

Accidente.- Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo

y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer

las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.

Análisis Causa Raíz (ACR).- Es un método sistemático de análisis, que permite identificar, prevenir y eliminar las causas

que originan los incidentes y/o accidentes y que impiden a una Organización alcanzar sus metas.

Análisis técnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de análisis de la información, evidencias y testimonios sobre

los hechos ocurridos en torno a un incidente y/o accidente.

Acción correctiva.- Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.

Se realiza para evitar la recurrencia de una no conformidad.

Acción preventiva.- Acción realizada, para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación indeseable.

Se realiza para evitar que algo suceda.

Causas Raíz.- Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los actos, condiciones y prácticas inseguras,

que originan los incidentes y/o accidentes y cuya identificación requiere de un proceso de análisis mediante una metodología

determinada.

Causas ajenas de un proceso o Instalación.- Son aquellas causas externas que ocurren y que están fuera del control o

alcance de Petróleos Mexicanos, Direcciones Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible prevenirlas

mediante la implantación o promoción de medidas preventivas por parte de la empresa.

Conformidad.- Cumplimiento de un requisito.

Clave: 800/16000/DCO /GT /043 /10

Revisión: 1

Fecha: 01/01/2010

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Corrección o acción contingente.- Acción realizada, para eliminar una no conformidad, puede realizarse junto con una

acción correctiva.

Disciplina Operativa.- La Disciplina Operativa es el cumplimiento riguroso y continuo de todos los procedimientos e

instrucciones de trabajo, tanto operativos, administrativos y de mantenimiento de un centro de trabajo, a través del

proceso de tenerlos disponibles con la mejor calidad, comunicándolos de forma efectiva a quienes los aplican, así

como de exigir su apego estricto y cumplimiento.

Equipo Investigador.- Conjunto de personas encargado de la investigación técnica y análisis de los incidentes y/o accidentes,

el cual se integra por el Líder de la investigación técnica (autoridad en la Línea de Mando de la instalación donde

ocurre el incidente/accidente para eventos menores y moderados, o la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo en

caso de eventos graves) y por personal de confianza, sindicalizado (incluye al STPRM), contratistas involucrados en el

evento, especialistas en el proceso de investigación técnica de incidentes y/o accidentes; personal que aporta conocimiento

y experiencia, durante el proceso de la investigación técnica y análisis de los incidentes y/o accidentes.

Especificación o estándar.- Son las características técnicas, que identifican a los materiales y que son establecidas por;

institutos de investigación de ciencia y tecnología, asociaciones industriales, organismos colegiados, fabricantes entre

otros, que permiten definir los parámetros mínimos o máximos que debe cumplir un material o sus partes o componentes,

durante y al final de su proceso de fabricación.

Experto técnico.- Persona que aporta experiencia o conocimientos específicos de la organización, proceso o actividad

al ser auditada, un experto técnico no tiene atribuciones de auditor.

Incidente.- Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente,

al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado

para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.

Investigación técnica del incidente y/o accidente.- Proceso técnico, mediante el cual se examina puntual, objetiva, sistemática

y técnicamente un incidente y/o accidente, para asegurar que la información relativa a los hechos que lo generaron,

sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen

las acciones necesarias para prevenir eventos similares.

No conformidad.- Incumplimiento de un requisito especificado.

Observación.- Expectativa de mejora, formulada por el auditor que no tiene carácter obligatorio para el auditado.

Procedimiento documentado.- Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso, en la que se establece

el orden cronológico y la secuencia de acciones, que deben seguirse en su realización. El término “procedimiento

documentado” en cualquier requisito del sistema PEMEX-SSPA significa que el procedimiento debe ser elaborado,

comunicado, aplicado e implantando y mejorado continuamente.

Recomendación.- Propuesta de acción correctiva sin carácter limitativo, establecida por el auditor o por el equipo de

investigación de ACR para eliminar las causas raíz de una no conformidad.

Registro.- Documento que presenta resultados obtenidos o evidencia de las actividades realizadas.

Requisito regulatorio.- Requisito de carácter técnico y obligatorio establecido en una norma, especificación o estándar

institucional, nacional, extranjero o Internacional.

Sistema SAP EH&S.- Módulo informático, utilizado para reportar los aspectos relacionados con la Seguridad Industrial,

Salud en el Trabajo y Protección Ambiental (SSPA).

Sistema.- Es un grupo o conjunto de elementos interrelacionados e interdependientes, que forman un todo y funcionan

para un propósito común.

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