HC COLODOCOLITIASIS

FICHA DE IDENTIFICACION:

SEXO: Femenino

EDAD: 58 años

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 25 de Junio 1954, D.F

OCUPACION: Ama de casa

ESCOLARIDAD: Preparatoria

RELIGION: Católica

ESTADO CIVIL: Casada

Fecha: 5/Agosto/2013

Tipo de interrogatorio: Directo

MOTIVO DE CONSULTA

Presencia de dolor en el hipocondrio derecho.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo paterno: finado a causa de cirrosis hepática

Abuela paterna: Hipertensión y diabetes mellitus tipo 2

Abuelo materno: finado por infarto al miocardio

Abuela materna: Desconoce si tuvo padecimientos.

Padre: Padece diabetes mellitus tipo 2

Madre: finada, padeció cáncer cervicouterino

3 hermanos con diabetes mellitus tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: Buena condición para habitar, cuenta con 10 habitaciones, con adecuada ventilación (1 ventana por habitación) e iluminación. El material de las paredes concreto y pisos de loseta, cuenta con todos los servicios de urbanización (agua luz, drenaje), cohabita con 2 personas, la casa tiene un patio. Cambio de sabanas cada 8 días, lavado de pisos cada 3 días al igual que el lavado de ventanas.

Higiene personal. Buena higiene. Refiere bañarse 1 vez al día diariamente, cepillado dental 2 veces por día, lavado de manos antes y después de ir al baño y antes de comer. Cambio de ropa interior y exterior diariamente.

Alimentación: Buena en cuanto a las calorías requeridas, al igual que en el equilibrio de los alimentos y en nutrimentos ingeridos mas no es buena con forme a la edad, es inocua. Su dieta regularmente consta de 3 comidas al día. Consume pollo 5/7, verduras 7/7 (chayote, zanahoria), frutas 5/7, huevo 1/7, leche 2/7, carne2/7, agua 7/7 (1 vaso de 250ml. en cada comida) legumbres 7/7, tortilla 5 piezas en el desayuno y la comida, pan 1 pz diaria. No ingesta de sal.

Se desconoce esquema de Inmunizaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Refiere 2 hospitalizaciones por complicaciones del embarazo a la edad de 28 y 32 años, recibiendo en esta ultima transfusiones y siendo diagnosticada con virus de hepatitis C.

Diabetes Mellitus tipo 2 de 10 años de evolución actualmente con tratamiento a base de insulina, refiere 18 UI diarias. Hipertensión arterial tratada con amlodipino 5 mg cada 24 horas.

Niega antecedentes quirúrgicos, alergias, traumatismos, y toxicomanías (etilismo, tabaquismo, drogas)

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Pubarca 12 años

Telarca 13 años

Menarca 15 años

Inició de vida sexual activa a los 16 años.

Fecha de última menstruación: 15 agosto 2003

Número de parejas sexuales que refiere son 3, no circuncidados.

G: 2 P: 1 C: 0 A: 2. Refiere 2 abortos por presentar preeclamsia e infección por virus de Hepatitis C que evoluciono a Insuficiencia hepática.

Menopausia a los 48 años.

Ultimo papanicolao hace 1 año falso (negativo)

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 8 días con presencia de dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, con irradiación a hombro derecho y epigastrio, aumenta con el movimiento y disminuye en reposo, acompañado de vómitos amargos, color porraceo, amargo, se aumenta con la comida grasosa.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema Nervioso:Refiere la presencia de asterixis y estado fluctuante de sueño y vigilia, irritabilidad. Niega sincope, parálisis, convulsiones, alteración en los órganos de los sentidos, nerviosismo o cambios en la conducta, confusión, desequilibrio, dislexia, disartria, dislalia, alteraciones en la marcha, estupor, mareo, alteraciones de memoria, ilusiones; Sistema ocular. Niega nictalopía, hemeralopía, ceguera, miodesopsias,micropsia, macropsia, palinopsia, fotofobia, diplopia, fosfenos, dolor, ardor, prurito, lagrimeo; Sistema auditivo. Refiere otalgia e hipoacusia. Niega otorrea, acufenos, vértigo, zumbidos.

Respiratorio: Disnea de pequeños esfuerzos. Niega tos, expectoración, epistaxis, rinorrea, hemoptisis, disfonía, obstrucción nasal o diaforesis.

Cardiovascular: Refiere presencia de edema en extremidades inferiores. Niega palpitaciones, taquicardia, cianosis, dolor precordial, cefalea, acufenos, fosfenos, vértigo.

Digestivo: Evacuaciones diarreicas, nausea, vomito así como leve distensión abdominal. Niega halitosis, regurgitación, pirosis, disfagia, gingivorragia, odontalgia, intolerancia a los alimentos, hematemesis, pujo, tenesmo, rectorragia, prurito rectal

Urinario:Nictamero 5/2 Niega disuria, urgencia, cólico renal, incontinencia, hematuria, poliuria, polaquiuria, piuria.

Hemático y linfático: Niega hemorragias, equimosis, petequias, linfadenopatias, cefaleas, vivices, palidez

Endócrino: No refiere alopecia, polidipsia, polifagia, intolerancia al frio o calor, diaforesis, hipocinesia o hipercinesia, aumento o pérdida de peso tumoraciones, secreción de glándula mamaria, temblor, palpitaciones

Musculo esquelético: Niega limitación del movimiento, artralgias, atrofia muscular, mialgias.

Piel y anexos: Presencia de manchas en los labios. Sin datos patológicos de lesiones primarias o secundarias, cicatrices, atrofias, alopecia, pediculosis, hipertricosis ni onicomicosis.

EXPLORACION FISICA:

Temperatura: 38.5 °C

T/A: 130/90 mmHg

FC: 78 lpm

FR: 28 rpm

Talla: 1.67 m

Peso: 60 kg

INSPECCION GENERAL

Sexo aparente femenino, edad aparente de acuerdo con la cronologica. Consciente, orientada y cooperadora, con periodos fluctuantes de sueño-vigilia. Facies ligeramente somnolienta. Tegumentos con tinte ictérico (+++) y datos de deshidratación moderada. Constitución pícnica, Marcha no valorable, postura libremente escogida.

CABEZA: Cráneo normo céfalo, sin hundimientos ni exostosis, piel cabelluda sin alteraciones, pelo lisotrico, quebradizo, reseco, adecuada implantación. No se encontraron puntos dolorosos a la palpación. Frente, tamaño proporcional al tamaño de la cabeza, pliegues simétricos.

Cara: Cejas bien implantadas de buena coloración y cantidad, abertura palpebral adecuada, párpados sin alteraciones o tumefacciones, conjuntivas normalmente hidratadas con tinte icterico, cornea transparente, pupilas isocóricasnormorreflexicas. Fondo de ojo no valorado.

Reflejo fotomotor, consensual, acomodación, pupilopalpebral, ideomotor, fenómeno de Tournay y cilioespinal normales.Nariz:Tabique nasal integro no se aprecian desviaciones nariz recta, mucosa reseca, sin alteraciones visibles, narinas permeables. Boca: labios y mucosa oral con datos de deshidratación, encías y piezas dentarias sin alteraciones. Faringe: úvula y amígdalas normales, sin presencia de secreciones o irritación.

Cuello cilíndrico, corto y central, sin alteraciones en la movilidad y flexibilidad, sin adenomegalias a la palpación, glándula tiroides no palpable. Pulsos carotideos presentes, sincrónicos, de adecuada intensidad y frecuencia.

Tórax: A la inspección tórax normolineo, con movimientos respiratorios simétricos, con presencia de arrugas en piel.

Pulmonar: con movimientos respiratorios normales, con buena entrada y salida de aire, movimientos de amplexión y amplexación simétricos, frémito presente, percusión de claro pulmonar hasta 3° espacio intercostal derecho y 5° izquierdo en tórax anterior y de T1 a T10 en tórax posterior , con presencia de murmullo vesicular, campos pulmonares con buena ventilación, sin sibilancias ni estertores.

Cardiaco: Choque de punta palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo y línea medio clavicular izquierda, con presencia matidez cardiaca entre el 3° espacio intercostal derecho línea paraesternal, 3° espacio intercostal izquierdo línea para esternal y el 5° espacio intercostal izquierdo y la línea media clavicular, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad en foco aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral, sin ruidos agregados. Con frecuencia de 78 latidos por minuto

Glándulas mamarias: medianas, simétricas, de forma cónica, péndulas, con buen estado de la superficie. Areolas simétricas y pezones simétricos, normales, sin cambios de coloración, ni retracciones, ni secreciones. En los cuatro cuadrantes de ambas mamas se encuentran con consistencia blanda, homogénea, no hay dolor, la zona de la cola de Spencer y axilar no presenta alteraciones, ganglios no palpables.

Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo y presencia de liquido, sin presencia de lesiones, duro, sin datos de irritación peritoneal, no doloroso a la palpación superficial,palpación mediase encuentra tensión muscular al palpar el área del hipocondrio y epigastrio, y refiere dolor, a la palpación profunda signo de Murphy positivo, ruidos peristálticos no audibles.

Hígado. Borde superior sobre la línea paraesternal, medioclavicular y axilar anterior se encuentra en el 5ª espacio intercostal, borde inferior 1 cm por debajo del reborde costal (hepatomegalia)

Genitales: No valorados.

Extremidades superiores: con presencia de dolor en hombro derecho, Uñas en buen estado sin alteraciones, artralgias, ni deformaciones Oseas a la palpación. Reflejos osteotendinosos(del bíceps, braquiradial, del tríceps) presentes. Extremidades pélvicas: adecuada amplitud de movimientos y fuerza muscular 5/5, Reflejos (rotuliano, aquileo y clonus) presentes, llenado capilar de 2s.

Problemas

Dolor abdominal

Vomito

Dolor en hipocondrio derecho

Dolor en epigastrio

Ictericia

Ascitis

Edema en extremidades inferiores

Disnea de pequeños esfuerzos

Asterixis

Manchas en los labios

Fiebre

Diagnostico

Probables Posibles

Coledocolitiasis Pancreatitis aguda (tumoral)

Colecistitis aguda enfisematosa Colecistitis aguda alitiasica

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