HC REHABILITACIÓN

HISTORIA CLÍNICA DE REHABILITACIÓN

Interrogatorio: Directo (X)  

Fecha y hora de elaboración: Martes 23 de Junio del 2020 a ñas 19:45 hrs.

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN  

Nombre: Gutierrez Morales Rosa

Género: Femenino        

Edad: 18 años

Fecha y lugar de nacimiento: 11 de Agosto de 1998, CDMX.

Domicilio: Pinosuarez Sur #35, Col. San Pedro Xalostoc, Ecatepec de Morelos, Estado de México.

Teléfono: 58296969

Estado Civil: Soltera

Escolaridad: Carrera técnica

Profesión: Ayudante General

Religión: Católica        

Nacionalidad: Méxicana

Ocupación: Estudiante de Nivel medio Superior.

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

La paciente refiere…

-Abuelo materno, vivo de 80 años con Hipertensión Arterial de 30 años de evolución en actual tratamiento, sin complicaciones.

-Abuela materna, viva de 75 años con Hipertensión Arterial de 10 años de evolución en actual tratamiento, sin complicaciones.

-Abuelo paterno, finado hace 65 años por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2.

-Abuela paterna, viva de 77 años, aparentemente sana.

-Madre finada a los 36 años.

-Padre vivo de 45 años, aparentemente sano.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Alimentación: La paciente toma dos litros de agua al día, carne: res 1/7, pollo 4/7, pescado 2/7, niega carne de puerco, leche 7/7, huevo 3/7, verduras 5/7, frutas 7/7, leguminosas 6/7, cereales 4/7, niega alergias conocidas.  

Vivienda: Casa propia de materiales perdurables con todos los servicios, bien ventilada (mínimo dos ventanas por habitación) e iluminada, dos habitaciones con una personas por habitación, cuenta con baño intradomiciliario para uso individual, convive con un perro ( no vacunados ni desparasitados).

Hábitos higiénicos individuales: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior. Una a dos deposiciones por día, 2 en escala de Bristol. Lavado dental dos veces por día, lavado de manos más de cinco veces por día.

Ocupación: Estudiante de Nivel medio Superior.

Tiempo libre: Acude a actos religiosos, ve películas en su tiempo libre, realiza escasa actividad física anaeróbica.

Inmunizaciones: Completas así referidas por el paciente (sin Cartilla Nacional de Salud), última inmunización: Influenza hace 1 año.

Transporte: Transporte público.

Tipo de sangre: O Rh+

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Enfermedades exantemáticas: Interrogados y negadas. Enfermedades Crónico-Degenerativas: Interrogados y negados. Quirúrgicos: Interrogados y negados. Traumáticos: Luxación de 5º dedo de mano izquierda, recibiendo tratamiento conservador, refiere dolor residual. Alergias: Interrogadas y negadas. Tabaquismo, Alcoholismo y Toxicomanías: Interrogados y negados. Transfusionales: interrogados y negados. Hospitalizaciones: Interrogados y negados.

V. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:

Menarca: A los 12 años , Ritmo: 28x4 FUM: 20 de Junio del 2020  Gestas:0, Partos: 0, Cesáreas: 0, Abortos: 0.

VI. PADECIMIENTO ACTUAL:

La paciente acude a consulta por dolor lumbar de 3 meses de evolución que remite con el reposo, así como ligero dolor en la zona de la cadera que se irradia a la pierna derecha.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

La paciente niega rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico o disnea no se perciben sibilancias audibles a distancia.

Son negados hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito,rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis,ictericia, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.

La paciente niega palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.

La paciente niega dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, nictámero, goteo terminal y edema.

La paciente niega leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido. Prácticas heterosexuales con una sola pareja, uso regular de preservativo. Se realiza orden para realizar toma de muestra de citología cervical el mes de noviembre.

Se niegan intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.

La paciente niega palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.

Piel de color claro con manchas hipocrómicas en párpados superiores de ambos lados, coloración adecuada sin prurito. Cabello rubio de implantación normal. Uñas cortas, no mordidas. Se observa nevo y cicatriz en cara anterior del antebrazo y el hombro izquierdos. No se observan lesiones ni hiperhidrosis.

La paciente niega mialgias, dolor óseo, artralgias, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos, alteración de la marcha y deformidades. Refiere unicamente dolor en la zona lumbar de 3 meses de evolución, que tiende a mejorar con el reposo.

Son negadas cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, vértigo y mareos. No se perciben movimientos anormales ni alteraciones de la marcha.

La paciente niega alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto, mareo o plenitud ótica.

La paciente niega tristeza, euforia, alteraciones de sueño, ideaciones, terrores nocturnos, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.

La paciente niega fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del apetito.

VIII. EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección general (Habitus externo): Femenino de edad aparente similar a la cronológica, íntegro, alerta, orientada, cooperadora, facies antiálgica, adecuada coloración e hidratación mucotegumentaria, con complexión mesomórfica, actitud libremente elegida, bien aliñada, con léxico fluido y coherente.

Marcha: Fases: de apoyo y balanceo presentes, con predominio de la fase de apoyo unilateral. Subfases: con respuesta a la carga, contacto inicial deficiente de lado izquierdo y prebalanceo deficientes de manera bilateral. Determinantes de la marcha: con disminución en la inclinación pélvica, así como oscilación de los brazos disminuida de manera bilateral de predominio izquierdo. Realiza puntas, talones y tándem de forma dinámica eficientes.

Postura:

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