HISTORIA NUTRICIONAL

IMPORTANCIA

Es importante porque permite conocer el estado nutricional mediante indicadores de la ingesta y de la salud de un individuo o grupo de individuos sanos y enfermos racionados con la nutrición así como permite detectar si hay deficiencias nutricionales y de esta manera se podrá mejorar el consumo alimentario.

HISTORIA CLÍNICA

La ley define a la Historia Clínica “como el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud”.

La historia clínica es un documento el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y la población .pues este documento es válido desde el punto legal y clínico se le conoce como historia de salud o historia de vida es un elemento clave para el profesional, así como también esta historia es única y garantiza todos los episodios del paciente.

Las anotaciones de la historia clínica, sean en forma digital o manual, deben ser ordenadas y pasibles de ser entendidas por el resto de los miembros del equipo de salud. También es importante el registro de las actividades del profesional para la justificación de su servicio. Las historias clínicas deberán estar accesibles al personal autorizado durante el horario de atención en el establecimiento, para la elaboración de la historia clínica se deberá tener en cuenta el nivel de atención y el tipo de prestación.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

• Identificación del paciente

• registro de la atención de salud

• información complementaria

NIVELES DE ATENCIÓN

1. En el I nivel de atención en los establecimientos de salud con población asignada se utilizará la carpeta familiar y los formatos según las etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atención Integral: Niño, adolescente, adulto y adulto mayor. En el I nivel de atención, en los establecimientos de salud que no tienen población asignada, se utilizarán los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria, emergencia y para el caso de internamiento se utilizarán los formatos de hospitalización según corresponda.

2. En el nivel II y III de atención se utilizarán los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria, emergencia y hospitalización.

PARÁMETROS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Se recogen datos sobre:

 Cambio de peso

 Ingesta diaria

 Síntomas gastrointestinales

 Deterioro funcional

EN LA HISTORIA CLÍNICA SE DEBE DETALLADAR:

 Síntomas que manifiesta está el paciente , enfermedad de base

 Antecedentes médicos: identificar estados depresivos, que frecuentemente cursan con pérdida de apetito.

 Antecedentes quirúrgicos: sobre todo cuando hay cirugía digestiva que puede causar mala absorción/ mala digestión

 Tratamiento farmacológicos

 Historia dietética

 Historia socioeconómica

HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL:

La evaluación nutricional permite medir indicadores sobre la ingesta y la salud de un individuo o grupo de individuos sanos y enfermos relacionados con la nutrición.

Identifica la presencia de situaciones nutricionales alteradas las cuales pueden oscilare la deficiencia o el exceso.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL SUBJETIVA:

Consiste en la recolección de datos a través de la entrevista personal y la evaluación física, dos actividades que implican necesariamente un nivel mínimo de capacitación, pericia y criterio.

Esta evaluación bien desarrollada nos puede ayudar a entender datos antropométricos, bioquímicos, inmunológicos y hasta catabólicos.

Los objetivos de toda Evaluación Nutricional Subjetiva deberían ser:

 Identificar las deficiencias específicas de micronutrientes.

 Cuantificar la ingesta de alimentos antes, durante y después de la enfermedad.

 Identificar aquellos factores que puedan influenciar positiva o negativamente el normal aporte de alimentos y/o su utilización por el organismo.

 Planificar el soporte nutricional en función de la vía, el tipo y cantidad de alimento suministrado.

Sus fuentes de datos son:

1) Semiología Nutricional (evaluación de signos clínicos de deficiencias nutricionales)

2) Evaluación de la ingesta de alimentos.

3) Evaluación de factores que interfieran con la ingesta de alimentos.

4) Interacción fármaco-nutriente.

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COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL SUBJETIVA:

EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS CLÍNICOS:

la evaluación de signos clínicos bien ejecutada, podrá brindarnos información más fina y específica de carencias nutricionales determinadas.

SIGNOS MÁS COMUNES EN EL DÉFICIT NUTRICIONAL

HALLAZGOS DESCRIPCIÓN DEFICIENCIA

GENERALES • Peso menor

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