Historia Clinica De TEC

CASO CLINICO N 1

Destinado a. Grupo N 1

Varón de 45 anos consulta por el servicio de emergencia por un cuadro de más o menos 15 horas de evolución caracterizado por presentar cefalea intensa compresiva holocraneana, episodios de vómitos tipo explosivos en dos oportunidades, acompañado de mucho sueño, cuadro clínico secundario a la caída de un vehículo en movimiento sufriendo golpe en la cabeza, con pérdida del conocimiento por pocos segundos y amnesia de lo ocurró.

EXAMEN FÍSICO

Paciente alerta en REG, desorientado en espacio y tiempo, TA 130-80 FC 90X FR 25X T afebril Glasgow 15-15

Cabeza ;presenta hematoma subgaleal que se extiende de región frontal temporal occipital izquierda

Cara; presenta excoriación en hemifacial izquierda

Cuello; móvil no doloroso

Torax ;se observa escoriaciones y equimosis

Cardio ;pulmonar sin particular

Abdomen;normal

Extremidades; escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteracón Neurológico; confuso, sensibilidad y motricidad conservadas.

Solicitud de exámenes paraclínicos; Hemograma completo, glicimia EGO,RX de cráneo, TAC de cráneo.

Conducta; hospitalización.

Los exámenes de hemograma completo, glicemia, EGO, dentro de los parámetros normales.

RX de cráneo ligera fractura líneal el región temporal izquierda.

TAC de cráneo, se evidencia imagen hipodensa en forma de luna biconvexa, efecto de masa con desviación de la línea media cerebral hacia la derecha.

1. ANAMNESIS(ENFERMIDAD ACTUAL)

Identifica los síntomas más importantes

Cefalea intensa compresiva holacraneana

1.1 Perdida del conocimento por pocos segundos

1.2 Amnesia de lo ocurrió

Defínelos

1.1 Cefalea intensa compresiva holacraneana;

Dolor compresiva toda cabeza

1.2 Perdida del conocimento ;

Sincope

1.3 Amnesia;

Falta o perdida de memoria

Amnesia anterógrada alteración de la memoria para sucesos que ocurren despues

1.4 Identifica los signos más importantes

1.5 Defínelos

1.6 Amnesia de lo ocurrió

Vomitos; expulsión forzada; del contenido del sueño estomago apos la boca.

Vomitos explosivo; decorrente de aumento del PIC por compresión de los centro bulbares

Sueño; periodo de descanso para el cuerpo y lamente, durante el cual la vontad y la consciencia están unbicadas de forma parcial total y las funciones corporales parcialmente suspendidos.

1.7 Identifica los antecedentes más importante

Caída de un vehículo en movimiento

Golpe en la cabeza

15 horas de evolución

Pérdida del conocimiento

Amnesia

1.8 justifica su importancia

15 horas de evolución; Reclusion con las lesiones nerviosa y vasculares del mercanismo lesional primario.

Caida del vehiculo; Relasionarse con la energía cinetica que es propocional a la masa y velocidad siendo estos do parámetros de los que dependerán la gravidad de las lesiones resultantes golpe na cabeza; Responde de fraturas de cráneo y hematomas extradural y subdural.

Perdida del conocimento; Relacionarse con lesión axional defesa.

1.9 Correlacíon fisiopatológica de los datos de la anamnesis

Mecanismo lesional primario; Golpe en la cabeza; golpe y contra golpe

Mecanismo lesional secundario;Lesión encefálica o lesión axonal difusa= Edema cerebral aumentda PIC; Cefalea holacraneana por compresión de rama meníngea; Vomitos explosivos por compresión de los centros bulbares.

Perdida del conocimento; lesión axonal defesa

2 EXAMEN FÍSICO

2.1 Identifica los signos más importantes

Desorientación tiempo y espacio

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