Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Santos Antonio Guerreca

Edad: 54 años

Lugar de nacimiento: Durango, Durango

Lugar de residencia: Tijuana, Baja California desde hace 10 años

Nacionalidad: Mexicano

Estado civil: Casado

Escolaridad: Preparatoria

Ocupación: Comerciante, área de ventas

Religión: católico

Tipo de interrogatorio: directo

Cama: 316

Servicio: Medicina interna, Hospital General de Tijuana

Fecha de ingreso: 4 de octubre de 2014

Elaboro: Marroquin Giovanna, Márquez Jazmin, Mora Brianda, Vázquez Alejandra

Fecha: 8 de octubre de 2014

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos paternos: finados, se desconoce razón

Abuelos maternos: finados, se desconoce razón

Madre: viva con HAS

Padre: finado, padeció hepatopatía alcohólica

Hermana: viva con DM2

ANTECEDETES PERSONAS NO PATOLOGICOS

Habita en casa de renta, donde habitan dos personas, construida a base de material y piso de concreto. La casa consta de una recamara, cocina, comer y un baño. Con buena ventilación, una en cada habitación y bien iluminada. Cuenta con servicio de agua, drenaje, luz eléctrica y recolección de basura una vez por semana. Se realiza limpieza diaria en el hogar. Niega flora y fauna.

Alimentación: Pollo 3/7, carne roja 5/7, legumbres 7/7, verduras 3/7, fruta 6/7, lácteos 7/7, huevo 3/7, consumo diario de agua aproximadamente 1 litro por día.

Higiene: realiza aseo con baño y cambio de ropa exterior e interior diariamente, lavado bucal dos veces al día.

Actividad física: cada tercer día realiza caminata de 2 kilómetros

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia: sarampión a los 6 años

Hospitalizaciones: hace 20 años, por una herida en región malar derecha

Alcoholismo: positivo desde los 15 años, 5 caguamas diario

Tabaquismo: positivo desde los 20 años, 1-2 cigarros por día

Niega intervenciones quirúrgicas, alergias, transfusiones y toxicomanías

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 53 años de edad que inicia su padecimiento hace 4 días durante la madrugada (1am), despertándolo súbitamente un dolor opresivo intenso en región precordial, en escala de 10/10, que irradia a espalda, miembro superior izquierdo y cuello, acompañado de disnea de grandes esfuerzos y diaforesis nocturna. Por lo cual acude al servicio de urgencias el día 4 de octubre de 2014.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Órganos de los sentidos: refiere miopía

Cardiovascular: disnea de pequeños esfuerzos, principalmente al subir

...