HISTORIA CLINICA
Enviado por sylvibel • 19 de Noviembre de 2014 • Síntesis • 3.070 Palabras (13 Páginas) • 348 Visitas
HISTORIA CLINICA
• DATOS DE FILIACION
Nombre: Dias Ramos Manuel
Paciente masculino de 57 años de edad, mestizo, nacida en Ibarra y residente en San Blass provincia de Imbabura, con instrucción primaria completa, agricultor, estado civil soltero, católico, diestro, tipo sanguíneo no refiere.
• MOTIVO DE CONSULTA
Tos Productiva
Cefalea intensa
• ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 6 meses como fecha real y aparente presenta tos productiva y cefalea intensa que se acompaña con expectoración blanquecina de forma esporádica, mialgias, baja de peso importante, hiperoxia marcada además de disnea de medianos esfuerzos que se acompañan de alza térmica no cuantificada casi todo el tiempo. desde hace 2 meses, la sintomatología se exacerba razón por la que acude a emergencia de este centro de salud. refiere no haber consumido ningún medicamento y al momento persiste con los síntomas antes mencionados.
• APP
Gastritis hace cinco años con tratmiento no especificado
Traumatismos cráneo encefálico hace 20 años
• APF
Madre con hipertensión y dislipidemia
• HABITOS
o Alimentarios: 3 veces al día.(desayuno, almuerzo y merienda). Dieta rica en carbohidratos.
o Defecatorios: 2-3 veces al día
• Tabaco: Ocasional
• Alcohol: negativo
• REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS
Normal, no presenta ninguna sintomatología aparte de la del motivo de consulta.
• EXAMEN FISICO
TA: 120/80 mmHg
Tº 37,5°
FC 80x min
FR 18x min
Peso: 65Kg
Talla: 1.60
Pact. fatigado, afebril. Orientado en espacio, tiempo y persona
Cabeza:
Ojos: pupilar normo-reactivas a la luz, e anisocóricas normal
Mucosas.- semi-humedas de coloracion blanqueciana
Amigdala palatina izquierda hipertrofica
Orofaringe enrojecida
Cuello: adenopatia bilateral, tiroides OA
Carazon: RsCsRs sin presencia de soplos.
Tórax: movilidad y expansibilidad conservadas
Pulmones: presencia de estertores basales en ambos campos pulmonares, MV disminuido.
Abdomen: suave, depresible, RH normales.
Miembros sup e inf: fuerza muscular disminuida.
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRÍA HEMATICA
Eritrocitos 4.17 millón/ul……………………………….………… (4.04-6.13)
Plaquetas 479 mil/ul…………………………………..….……….. (150-400)
Hemoglobina 11.70……………………………………….………….. (12.20-18.10)
Hematocrito 33.6%................................................................... (38 -44)
Leucocitos 6. 34 mil/ul…………………………………………… (5-10.20)
Linfocitos 56.6%...................................................................... (10.-50)
Monolitos 10.4%...................................................................... (0-12)
Basofilos 0.30%...................................................................... (0-20)
Segmentados 64.7%..................................................................... (45-65)
ELECTROLITOS
POTASIO.........................: 4.50 3,5-5 mEq/L
SODIO............................: 124.0 135-145 mEq/L
CALCIO IONICO................: 1.10 2.2-2.5 mEq/L
FUNCION RENAL
Nitrógeno ureico (urea).........: 39.9…………7 a 20 mg/dl
Creatinina......................: 0.84…………….. 0.7 a 1.3 mg/dl
RX DE TORAX: infiltrado intersticial micronodular bilateral diseminado en ambos campos pulmonares.
BACILOSCOPIA : negativas
TAC DE CRANEO: no se observa patología, calcificaciones en los ventrículos
TAC DE TORAX: infiltrado micronodular bilateral diseminado en ambos campos pulmonares
SEROLOGIA PARA HIV : positividad por 2 ocasiones
• SINTOMAS Y SIGNOS
1. Tos productiva
2. Expectoracion blanquecina
3. Cefalea intensa
4. Miagias
5. Baja de peso
6. Hiporexia
7. Disnea de medianos esfuerzos
8. Alza térmica
9. Linfocitosis
• DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
• EJERCICIO DEL KABISA
FUERTES:
o VIH :+
o Boca blanca
BUENOS:
o Adenopatias
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