HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora 29/09/2014 – 10:00 a.m.

Anamnesis Indirecta

1. FILIACIÓN

Nombres y Apellidos---

Edad 69 años

Sexo Femenino

Raza Mestizo

Estado Civil Casada

Religión Católica

Grado de instrucción Primaria completa

Ocupación Ama de casa

Fecha y lugar de nacimiento 04/ 04/ 1945 Huamachuco – La Libertad

Procedencia Trujillo

Domicilio Mz B Lote 3 Monserrate

Persona Responsable Magaly Polo López

Fecha ingreso a emergencia: 18/10/14

Fecha ingreso a UCI: 20/10/14

Entrevistadores: Vásquez Salazar Wilson, Vásquez Medina Sue, Villacorta Sánchez Laura

Cama del paciente: 139

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos biográficos

Paciente nació y vivió en Huamachuco con sus padres, sus hermanos y su abuela. Mantuvo buenas relaciones interpersonales con ellos. Estudió inicial y primaria completa en un colegio estatal de su localidad. No continuó estudiando en secundaria porque debía ayudar en los deberes del hogar y el trabajo en la chacra. Se casa a los 18 años, en dicho compromiso tiene 5 hijos (4 mujeres y 1 hombre) y viene a vivir a Trujillo por motivo de trabajo de su esposo. Mantiene buenas relaciones con ellos y sus hijos refieren que se siente satisfecha con su vida.

2.2 Modo de vida actual:

Hogar y familia Vive von dos de sus cuatro hijas, tres nietos, su esposo.

Condiciones de la vivienda Habita una casa de material nomble de dos pisos con cuatro habitaciones, una cocina, dos baños, sala comedor. Cuenta con servicio de agua potable, luz y desague, con buena iluminación y ventilación. Presenta crianza de animales domésticos: 1 perro.

Situación económica Media, el hogar es sustentado por pensión de jubilación de su esposo y por una de las hijas.

Ocupación y actividades Ama de casa

Recreación y actividades sociales Lee periódico, mira televisión, sale a caminar por el parque.

Hábitos alimenticios

En el desayuno: 1 taza de avena con leche, 2 panes (acompañados de mantequilla, o queso, o aceituna), 1 vaso de jugo de piña o papaya.

En el almuerzo: Arroz acompañado de papa o menestra + 1 presa de pollo o pavita o carnero + 1 vaso de refresco (chicha morada o limonada o maracuyá).

En la cena: Sopa de pollo o espesado de choclo + 1 taza de café de cebada + 1 pan solo.

No presenta adicción al café.

No presenta adicción a tabaco.

Descripción de un día rutinario de su vida

La paciente se levanta a las 6 am., realiza su aseo personal, luego prepara el desayuno y junto a su familia desayunan a las 8:00 am. aproximadamente. Luego se dirige al mercado y cuando vuelve inicia la preparación del almuerzo. Almuerza a las 12:30 aproximadamente t por la tarde ve televisión, sale a caminar, lee el periódico y cena a las 7, luego conversa con su familia, juega con sus nietos y va a dormir a las 9:30 pm.

3. MOLESTIA PRINCIPAL: Cefalea y pérdida de la conciencia.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 12 días F.C: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente mujer de 69 años de edad, familiar niega diabetes e hipertensión arterial. Familiar refiere que le diagnosticaron EVC hace 24 años y 10 años en el hospital Belén de Trujillo.

Familiar refiere que el 18 – 10 – 14 encuentra al paciente echado en el suelo, con sialorrea, retroversión ocular, mordiéndose la lengua en una posición decúbito dorsal, notaba rigidez de nuca y sin responder al llamado, durante 20 minutos mientras

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