Historia Clinica

1. HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

1.1. ANTECEDENTES

La historia clínica fue creada por la medicina de Hipócrates, pero es a partir del renacimiento cuando empieza su práctica, incorporando a ella nuevos capitulos, (documentos) dando origen asi al llamado expediente clínico.

El expediente clínico es un documento técnico médico que contiene el registro de los elementos esenciales para el estudio y la solución de los problemas de salud del paciente y permite así valorar la actuación del médico tratante durante el trabajo clínico

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad; tratamiento instaurado.

los cinco componentes principales de la historia clínica son:

datos subjetivos proporcionados por el paciente

datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias

diagnóstico

pronóstico

tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

La Historia Clínica Odontológica es una herramienta de sumo valor sanitario y fue consensuada con instituciones a nivel nacional y con todas las direcciones provinciales del país en diferentes encuentros, reuniones y jornadas de trabajo El objetivo final es que trabajar con un registro odontológico único nacional y que en éste se registren los datos que el profesional necesite para su trabajo cotidiano. Además, es una herramienta vital y necesaria para que el sistema sanitario argentino obtenga información que permita y estimula la correcta toma de decisiones.Conjuntamente con este proceso de trabajo hubo un cambio de la ley nacional N° 26.529 Art.15, donde se establece que el registro odontológico es obligatorio en la historia clínica.

Esta es una Historia Clínica superadora ya que incorpora el consentimiento informado y el índice CPOD (indicador sanitario odontológico utilizado por la Organización Mundial de la Salud). Este índice también se incorpora como dato reportable de las prestaciones del SUMAR. Además este documento contiene número de documento del paciente, sea argentino o extranjero, dirección de correo electrónico y número de celular.

El paciente deberá tener todas las acciones odontológicas registradas en esta Historia Clínica. Este documento se encuentra en formato digital y descargable en esta web en la sección Información Equipos de salud, Documentos y formularios.

1.2 IMPORTANCIA

En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinión científica. De allí la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones validas

POSEE UN CONTENIDO CIENTIFICO INVESTIGATIVO

La investigación científica es uno de los objetivos de la medicina. Y con esto no se hace referencia a grandes proyectos y métodos de extrema sofisticación únicamente. Cada paciente sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de su enfermedad.

Ciertamente, en el campo terapéutico, el médico y el odontólogo se deben atener a lo dispuesto en las leyes, los códigos de ética y la Lex Artis. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, la prescripción de medicamentos y la planeación de procedimientos invasivos de acuerdo a la norma de excelencia aceptada en ese momento por la sociedad y la ciencia médicas.

1.3 MARCO LEGAL

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud –Ecuador

Art. 11.- “...El Sistema establecerá los mecanismos para que las instituciones

garanticen su operación en redes y aseguren la calidad, continuidad y

complementariedad de la atención, para el cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y necesidades de la comunidad.

Estos mecanismos incluyen:...

d) “Un conjunto común de datos básicos para la historia clínica;”

Art. 27.-“El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud, implantará y mantendrá un sistema común de información sectorial que permitirá conocer la situación de salud, identificar los riesgos para la salud de las personas y el ambiente, dimensionar los recursos disponibles y la producción de los servicios para orientar las decisiones políticas y gerenciales en todos los niveles”.

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