Machotes De Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Nombre:_____________________________________________ Edad: _______ Sexo: _____ Fecha de Nacimiento: __________________ Transfusiones: ________ Alergias: _____ Tipo sanguíneo: ___________ Escolaridad:_________________ Estado Civil:____________

Domicilio: ____________________________________ condición Socioeconómica: ________

Heredofamiliares

¿Tiene familiares con Diabetes? ¿Qué familiares?

¿Tiene Familiares con hipertensión?

¿Qué familiares han padecido hipertensión?

¿Tiene familiares con obesidad?

¿Qué familiares padecen obesidad?

Personales patológicos

Hipertensión arterial

Edad en que se diagnostico hipertensión arterial: En control desde (años):

Diabetes Mellitus:

Edad en que se diagnostico diabetes Mellitus: En control desde (años):

Obesidad: Dislipidemias:

Peso: Talla: IMC: CC: Temperatura: TA: Glu:

Personales No patológicos

Hábitos higienicodietéticos: Hacinamiento

Servicio de agua potable Vivienda

Servicio de luz Fauna

Inmunizaciones

Pediátricos

Nacido en

Asistido por

Tipo de nacimiento

Producto de la gesta

Edad Gestacional

Control prenatal

Número de consultas

Patología prenatal

Patología peri/post natal

Peso al nacer (grs) Talla: PA: PT: PC: Pie:

APGAR:

Capurro

Leche de formula (meses)

Ablactación

Dieta actual

Intolerancia a alimentos

Calidad

...