Manual de Seguridad e Higiene Examen Medico Preocupacional
Enviado por cponce12 • 17 de Julio de 2017 • Monografías • 903 Palabras (4 Páginas) • 244 Visitas
Apellido y Nombre:......................................................................................Puesto de Trabajo:…………………………………………..…. DNI:.......................................................................Fecha Nacimiento:………...../.........…../...….................Edad....................….……........ Domicilio:.........................................................................................................................................TE:.......…………………...................... |
Responder | SI | NO | Motivos |
¿Tuvo que abandonar algún empleo por razones de salud? | |||
¿Recibió o tiene pendiente alguna indemnización por Accidente o enf? | |||
¿Fuma o ha fumado con anterioridad? | ¿Cuántos x día? | ||
¿Practica deportes? | Cuál? | ||
¿Consume bebidas alcohólicas? | Cuáles? | ||
Ud. trabajaba anteriormente? | Desde qué año? | ||
En iguales tareas? | Cuánto tiempo? | ||
En otras tareas? Cuáles? | Cuánto tiempo? | ||
Horario que cumplía diariamente: | |||
Empresas en las que trabajó: | |||
Utiliza Elementos de Protección Personal en su trabajo diario? | Cuáles? | ||
Ha Tenido UD algún Accidente o Enfermedad Profesional | |||
Cambió de sector de trabajo en TECHINT? | Sector previo: | ||
Le efectuaron Exámene Pre-Ocupacionales en otras empresas? | En cuáles? | ||
Le efectuaron Exámenes Periódicos en otras empresas? | En cuáles? |
ANTECEDENTES FAMILIARES
Si tienen o han tenido sus parientes algunas de la enfermedades siguientes ( en caso de “sí” marque con una “x”)
PARIENTES | ENFERMEDAD | vivo | Fallecido | ||||||||||
Artritis o Reumatismo | Asma Bronquial | Cancer | Afeccion Cardiaca | Hipertension arterial | Enfermedad reanl | Tuberculosis | Enfermedad gastrica | Diabetes | Enf mental | Edad | Causa | ||
Padre | |||||||||||||
Madre | |||||||||||||
Hermanos | |||||||||||||
Esposa | |||||||||||||
hijos |
ANTECEDENTES PERSONALES Tuvo o tiene UD: (consignar Sí o No)
Dificultad en la visión | Trastornos Intestinales | Dolores Articulares | |||
Dificultad Auditiva | Hemorroides | Fracturas / Luxaciones | |||
Dolor de Cabeza | Pie Plano | Nerviosismo | |||
Sangre en el esputo | Tos crónica más de 15 días | Depresión | |||
Taquicardia o palpitaciones | Vértigo Mareos o Desmayos | Dolor de pecho | |||
Falta de aire | Dolor de hombro | Dolor de espalda | |||
Enfermedad infecciosa | Gastritis / Ulcera Gástrica | Dolor de piernas al caminar que lo detenga | |||
Brucelosis | Enfermedad hepática | Convulsiones - epilepsia | |||
Enfermedad de Chagas | Hernias | Diabetes: Tipo y Medicación | |||
Enfermedad de la piel | Tuberculosis | Enfermedad renal | |||
Presión Arterial alta | Asma bronquial | Enfermedad psiquiátrica | |||
Enfermedad cardíaca | Cáncer | Abortos | |||
Alergias | Várices | Enfermedad Pulmonar o Pleural | |||
Dolores en rodilla | Ciática | Desviación de columna | |||
Dolores en Tobillo | Acidez | Dificultad para orinar | |||
Dolores lumbares o de columna | Cálculos | Parásitos | |||
Bronquitis crónica | Coloración amarilla en piel | Hepatitis | |||
Pérdida de Peso | Sudoración nocturna | Accidentes | |||
Accidentes laborales | Aumento de ganglios | Paludismo | |||
Accidentes No laborales | Sangre en orina | Sangre en materia fecal | |||
Dentadura en mal estado | Enfermedad en la sangre | Colesterol elevado | |||
Internaciones: | |||||
Enfermedades presentadas en Viajes a otros países: | |||||
Otras, enfermedades Cuales: | |||||
Toma alguna medicación? Cual?: |
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