Monitorizacion Hemodinamica

MONITORIZACIÓN CLÍNICA Y MONITORIZACIÓN INSTRUMENTAL

• Monitorización clínica

Consiste en la vigilancia, control, seguimiento y actuación en caso necesario frente a las señales de carácter clínico recibidas desde el paciente. La monitorización clínica, implica la no utilización de instrumentos electrónicos para la vigilancia y seguimiento de los pacientes. Consiste en la integración de la frecuencia respiratoria, patrón respiratorio, color y aspecto del paciente, respuesta del mismo frente a estímulos verbales o táctiles. En la mayoría de las ocasiones, la monitorización clínica es suficiente como para realizar un seguimiento y control de los pacientes, no siendo necesario el recurrir a métodos instrumentales.

• Monitorización instrumental

La monitorización instrumental toma el relevo y complementa a la monitorización clínica continua cuando ésta no es suficiente para asegurar un correcto control y seguimiento de los pacientes. La monitorización instrumental consiste en la vigilancia, control y seguimiento de los pacientes mediante la utilización de dispositivos que de forma indirecta nos muestran algún aspecto del estado del paciente.

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otras ayudas diagnósticas. Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

Es competencia del personal que labora en la unidad de cuidados críticos, conocer, comprender e interpretar las herramientas de monitoreo del paciente en estado crítico, con el fin de brindar un cuidado de alta calidad.

La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos:

1. Alertar

Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida.

2. Diagnóstico continuo

Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.

3. Pronóstico

La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer pronóstico.

4. Guía terapéutica

Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas. La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y la presión arterial, hasta la medición del Gasto Cardíaco (GC). si es posible la misma localización.

VARIABLES HEMODINÁMICAS Y SU INTERPRETACIÓN

PRECARGA:

Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar.

La presión venosa central y la presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón.

POSTCARGA:

Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el débito cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que disminuyen la poscarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia, hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros.

CONTRACTILIDAD

No es más que la habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidente existe una relación directa entre contractilidad y GC. La contractilidad está aumentada por estimulación simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la dobutamina, adrenalina y dopamina.

RESISTENCIA ARTERIAL SISTÉMICA

Se obtiene del cálculo de la presión arterial media (PAM), presión venosa central (PVC) y el gasto cardíaco (GC).

RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA (RVS)

Diferencia media de presiones a través del lecho vascular sistémico, dividido entre el flujo sanguíneo. Clínicamente representa la resistencia que debe vencer el ventrículo izquierdo para bombear y expulsar el volumen; esta resistencia es creada por las arterias y arteriolas sistémicas. A medida que las RVS aumentan disminuye el GC.

DÉBITO O GASTO CARDÍACO:

Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto.

DC = FC x VS

A menos que exista un shunt intracardíaco, el débito cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo. Para realizar la medición del débito es necesario insertar un catéter de Swan Ganz

MONITORIZACIÓN NO INVASIVA

ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma (ECG,EKG) es un registro lineal de la actividad eléctrica del corazón, detectada mediante electrodos colocados en la piel.

Se realiza mediante el electrocardiógrafo (formado por: electrodos, amplificador, galvanómetro y papel de registro).

Una derivación consta de un electrodo positivo y de uno negativo. El electrodo explorador (el que registra) es el positivo. El electrodo negativo está en el polo opuesto del positivo.

El registro del ECG se realiza en papel milimetrado a una velocidad de 25mm/seg (así 25mm=1seg; 5mm=0,2seg; y 1mm=0,04seg) y calibrado de forma que 10mm=1mV.

Es muy importante comprobar la calibración antes de comenzar.

REALIZACIÓN DEL ECG ESTÁNDAR

• Se explica amablemente al paciente que es una prueba indolora y en palabras que nos entienda en qué va a consistir.

• Colocación e instrucciones al paciente deberá estar cómodamente acostado, con el tórax desnudo y los brazos y piernas extendidas y tobillos y muñecas al descubierto, en una temperatura agradable.

• Que no se mueva durante la realización de la prueba y cubrirlo si hace frío. La sensación de frío origina temblores musculares y junto a otros movimientos producen artefactos en el trazado del ECG.

• Los objetos metálicos ocasionan artefactos e interfieren en el trazado del ECG.

• Antes de colocar los electrodos, se frota la piel con una gasa o algodón empapado en alcohol para eliminar el sudor y grasa superficiales. Después, si es necesario, se aplica una pequeña cantidad de pasta conductora sobre los electrodos y se sujetan a la piel.

• Filtros para evitar ruidos e interferencias

DERIVACIONES

Una derivación consta de un electrodo positivo (+) y de un electrodo negativo (-), situados en el individuo de una forma específica para recoger la actividad eléctrica del corazón desde un eje o un punto de vista determinados.

Se colocan dos electrodos en los brazos (uno en cada muñeca), dos en las piernas (uno en cada tobillo) y 6 en el tórax. Total 9 electrodos.

¿Cuántos electrodos y derivaciones hay y cómo se ponen para hacer un ecg?

El ECG estándar consta de 12 derivaciones:

• 6 de los miembros.

• 6 torácicas o precordiales.

1. 6 Derivaciones de los miembros:

• 3 Derivaciones bipolares de las extremidades:

DI–Registra diferencias de potencial entre brazo izquierdo (+) y derecho (-).

DII-Registra diferencias de potencial entre brazo derecho (-) y pierna izquierda (+).

DIII-Registra diferencias de potencial entre brazo izquierdo (-) y pierna izquierda (+).

• 3 Derivaciones unipolares de las extremidades:

aVR–Brazo derecho (+).

aVL–Brazo izquierdo (+).

aVF–Pierna izquierda (+).

Para cada derivación, el polo (-) lo forman las otras dos derivaciones unidas en un polo común.

2. 6 Derivaciones monopolares torácicas o precordiales:

V1–4º espacio intercostal al lado derecho del esternón (+).

V2–4º espacio intercostal al lado izquierdo del esternón (+).

V3–equidistante V2–V4 (+).

V4–5º espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular (+).

V5–equidistante V4–V6 en la línea axilar anterior izquierda (+).

V6–5º espacio intercostal izquierdo en la línea axilar media (+).

Para cada derivación, el polo (-) lo forman los tres electrodos de los miembros unidas en un polo común y situado en la espalda del paciente.

OXIMETRÍA DE PULSO

La oximetría de pulso o pulsioximetría es la medición del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos basado en los siguientes principios:

• El color de la sangre es una función de la saturación de oxígeno.

• Los cambios en el color con diferentes niveles de oxígeno son causados por las propiedades ópticas de la molécula de la hemoglobina.

Los oxímetros de pulso miden la absorción de ondas de luz específicas con relación a los niveles de hemoglobina oxigenada y hemoglobina reducida., funciona colocando un lecho arterial vascular pulsátil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector. El lecho arterial pulsátil crea un cambio en la distancia que debe recorrer la luz y modifica

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