Método De Investigación De Accidentes árbol De Causas

Descripción del Incidente: (Quién, qué, cómo, cuándo)

Realizando despliegue de geotextil en talud Sur de piscina de emergencia de PLS, personal que se encontraba en parte superior de talud, se desconecta de línea de anclaje vertical y horizontal, generando exposición a caída por talud de piscina.

Acciones inmediatas

- Se detiene actividad.

- Se efectúa reunión de análisis del incidente con personal involucrado.

- Se comienza con investigación.

Antecedentes Generales

Tipo de Incidente: Cuasi Perdida

Fecha : 22-07-2013

Hora : 10:15 Hrs.

Lugar : Piscina Emergencia PLS

Lesión / Daño/ Impacto : N/A

ECRF : Trabajo en altura

MSRM asociado : Caída de persona desde altura

Líder de la investigación : Roberto Duque (Supervisor)

Cronología del incidente:

1.- ¿Por qué?

Porque se requiere planificar las actividades diarias

1.1 - ¿Por qué?

Porque es necesario informar de los riesgos de la actividad y de las medidas de control, registrando esto en las herramientas preventivas.

2.- ¿Por qué?

Para generar recubrimiento primario de la superficie interna de la piscina.

3.- ¿Por qué?

Para desplegar en dirección del viento existente.

3.1.- ¿Por qué?

Para generar un despliegue ordenado sobre la superficie de piscina.

4.- ¿Por qué?

Por que se presento viento durante su despliegue.

5.- 1.- ¿Por qué?

Porque se requería cuadrar la lámina para posteriormente continuar con la soldadura.

Análisis del Incidente

FACTORES

ORGANIZACIONALES

CONDICIONES DE LA

TAREA O DEL ENTORNO

ACCIONES INDIVIDUALES

O DEL EQUIPO

DEFENSAS INEXISTENTES O FALLIDAS

EVENTO

Tolerancia a la transgresión.

Trabajadores no da cumplimiento a las normas de proyecto para el uso de EPP contra caída, aun cuando cuenta con la capacitación específica de proyecto, interna.

Liderazgo y responsabilidad:

La organización debe asegurar en terreno el cumplimiento de los procedimientos de trabajo, para evitar exposición de trabajadores a caída taludes en piscina.

Distracción/Preocupación

Capataz despreocupa enfoque global de la tarea al dirigirse a verificar el estatus de la instalación de geotextil en parte inferior de piscina.

Uso de Equipo de Protección Personal

Personal se desconecta de sistemas de anclaje durante trabajos en talud

Equipo de Protección Personal

Trabajadores desconectan equipo de protección personal contra caída desde línea de vida al momento de exponerse en talud

Cumplimiento de Procedimientos.

No se cumple con procedimiento al efectuar desconexión de sistema de protección contra caída.

Trabajadores se desconecta de línea de anclaje vertical y horizontal, generando exposición a caída por talud de piscina.

Percepción/Reconocimiento del Peligro

Trabajadores se expone a talud, desestimando el potencial de deslizamiento y caída a distinto nivel.

Sistemas de Control

Método de control está definido en hoja de control de riesgos y procedimiento de trabajo, no obstante supervisión no asegura el correcto uso de los EPP contra caída, durante toda la ejecución de la tarea.

Supervisión

...