PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE POST OPERADO DE COLECISTECTOMIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE POST OPERADO DE COLECISTECTOMIA

1. DATOS GENERALES:

• SERVICIO : Medicina

• HISTORIA CLINICA : 424344

• NOMBRE Y APELLIDO : DIAZ QUISPE, Ruben

• EDAD : 63 años

• FECHA DE NACIMIENTO : 15/10/1948

• PROCEDENCIA : Huancavelica

• ESTADO CIVIL : Casado

• RELIGION : Católica

• DIRECCION : Jr. Francisco de Angulo N° 604

2. SITUACION PROBLEMA

Paciente adulto mayor, que se encuentra en su segundo día pos operatorio mediato, ansioso, inquieto e irritable, febril, en posición semifowler, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Con expresión de dolor en el rostro, adoptando posición antálgica, presenta dificultad para realizar actividades normales como la ambulación y movilizarse de una superficie a otra

3. VALORACION

Se observa herida con apósitos no limpios y húmedos; dren tubular conectado abolsa colectora con escasa secreción serohemática. Al CFV .T º: 38.7 °C; FR: 22 x´; F.C: 80 x; P.A: 120/80 mmHg. Se encuentra con vía E.V en M.S.I permeable, per fundiendo Dextrosa 5% 100 cc permeable, más Hipersodio 1 amp, Kalium 1 amp, metamizol 2 gr. a 15 gts por minuto.

Paciente expresa no tener dificultades con los tratamientos prescritos, y preocupación por su imagen corporal después de la cicatrización de la herida, refiere dolor a nivel de esta.

Expresa vivir con su esposa y sus tres hijas y siente preocupación por ellas y por el tiempo de su hospitalización.

3.1. EXAMEN FISICO:

• CARA:

Se muestra semihidratado con marcas de acné. Muestra cansancio, agitación y ansiedad.

• OJOS:

Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales,

• NARIZ:

Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña, sin enrojecimiento, hinchazón bultos ni hipersensibilidad; no permeables, con presencia de secreciones secas.

• ABDOMEN:

No presenta costras, tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratación, con pequeños hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio. La localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados, en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis, sin sonidos anormales, no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física.

Apósitos sucios y húmedos, con eritema leve en el perímetro de la herida.

• MIEMBROS INFERIORES:

Onicomicosis en ambos pies, con debilidad muscular en ambos miembros.

3.2. VALORACION POR DOMINIOS

• PROMOCION DE LA SALUD:

Paciente dispuesto a mejorar su salud, menciono no tener dificultades con los tratamientos prescritos.

• NUTRICION:

Estatura de 1.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31, paciente semi hidratado en mucosas y piel.

• ACTIVIDAD Y REPOSO:

Paciente sedentario, de poca actividad ambulatoria, con dificultad para adoptar una posición erguida, dificultad para movilizarse en la cama.

Presenta onicomicosis en ambos pies.

• AUTOPERCEPCION:

Paciente manifiesta preocupación por la apariencia de su abdomen cuando la herida cicatrice, y temor a la reacción de otros

• SEGURIDAD Y PROTECCION:

Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos, presencia de dren tubular en la herida.

Paciente con temperatura corporal elevada (38.7°C), fosas nasales con mucosidad excesiva.

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