Proceso de Enfermería Aplicado a Paciente con Neumopatía (posteriormente finado)

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE:

J.D.P.

EDAD:

4 Días

FECHA DE NACIMIENTO:

27/09/2015

SEXO:

F

M

x

ESTADO CIVIL:

SOLTERO

CASADO

UNION LIBRE

DIVORCIADO

VIUDO

ESCOLARIDAD

PRIMARIA

SECUNDARIA

TECNICA

UNIVERSIDAD

CAMA:

#3

FECHA :

07/10/2015

RELIGION:

DIRECCION:

Lomas Verdes, #9967

OCUPACION ACTUAL:

INGRESO FAMILIAR MENSUAL:

3,200$ MXN

MOTIVO DE SU INGRESO:

Apnea.

DIAGNOSTICO MEDICO:

Dislapsia broncopulmonar

TRATAMIENTO MEDICO PREVIO:

Ninguno.

ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ :

Ninguna.

ENFERMEDADES IMPORTANTES O CRONICAS:

Ninguna.

TRAUMATISMOS :

Traumatismo obstétrico.

INGRESOS A HOSPITAL ANTERIORES:

Ninguno.

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES

Abuelo Paterno:

Adicción a la cocaína. Vive.

Abuela Paterna:

Finada.

Abuelo Materno:

Ninguna. Vive.

Abuela Materna:

Diabetes tipo 2, glaucoma. Vive.

Papa:

Adicción al alcohol. Vive.

Mama:

Ninguna. Vive.

Tíos:

No aplica.

Tías:

No aplica.

Hermanas:

No aplica.

Hermanos:

No aplica.

SOMATOMETRIA :

PESO

1.600kg

TALLA

40cm

PERIMETRO ABDOMINAL

22cm

PRESION ARTERIAL:

60/40

FRECUENCIA CARDIACA:

110m”

FRECUENCIA RESPIRATORIA:

42m”

TEMPERATURA:

35 C

DESTROSTIX:

64 mg/dL

LLENADO CAPILAR:

5seg

VALORACIÓN DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de OXIGENACION

Dificultad respiratoria notoria, el paciente presenta neumotórax, distención abdominal-torácica.

Necesidad de NUTRICION E HIDRATACION

Paciente en estado semiconsciente, alimentado vía orogástrica gástrica.

Necesidad de ELIMINACION

Cantidad de heces por día insuficiente (1 vez por día [4gr]).

Necesidad de MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Semiinconsciente, hipoactivo.

Necesidad de DESCANSO Y SUEÑO

Sueño excesivo (semiinconsciente).

Necesidad de USAR PRENDAS ADECUADAS

Necesidad de TERMORREGULACION

Presenta hipotermia (35 C), cianosis torácica.

Necesidad de HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

Dermis reseca, descamación en extremidades (parte más distal).

Necesidad de EVITAR LOS PELIGROS

Necesidad de COMUNICACIÓN

Necesidad de VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES

Necesidad de TRABAJAR Y REALIZARSE

Necesidad de PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Necesidad de APRENDIZAJE

VALORACION CEFALOCAUDAL

CABEZA Y CARA:

Cabeza con falta de consistencia, suturas articulares no cerradas aun; traumatismo obstétrico en cara, ligera cianosis.

OJOS:

Infección (presenta supuración blanquecina párpados).

OREJAS:

Ausencia de lóbulos, cartílago mal formado (concistencia).

NARIZ:

Tabique nasal retraído por instalación de procesos invasivos (instalación de CIPAP).

BOCA Y GARGANTA:

Presenta procesos invasivos (instalación de sonda orogástrica).

CUELLO:

Rectilíneo, simétrico, blando, carente de fuerza.

TÓRAX:

Cianótico, presenta distención toraco-abdominal al respirar.

PULMONES:

Displasia broncopulmonar, disnea, periodos de apnea.

CORAZÓN:

Ruidos cardíacos anormales, forzados; presenta patología cardiopulmonar.

ABDOMEN:

Distención toraco-abdominal al respirar.

RIÑONES:

Sospecha de malformación relacionado con prematuridad.

GENITALES:

Dermis descamada.

ANO:

Perforado, simétrico.

EXTREMIDADES:

Cianosis, descamación.

ESPALDA:

Principios de aparición de eritema.