Proceso atencion enfermeria paciente quirurgico

Motivo de Ingreso del paciente:

Paciente M.C  de sexo masculino de 78 años de edad jubilado ingresa por guardia al Hospital Presidente Perón el día 1/10/2014 por encontrase cursando el segundo día con dolor en zona de fosa iliaca derecha además de náuseas y vómitos persistentes. Por lo cual se le realiza diagnostico correspondiente mediante radiografía abdominal y se confirma cuadro de apendicitis, por lo cual el día 2/10/2014 se decide intervención quirúrgica mediante apendicetomía.

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Guía para la recolección de datos, para la realización de un plan de cuidado de enfermería. Aplicando las etapas de Proceso de Atención de Enfermería (PAE). (Etapas: I Valoración, II Diagnostico de enfermería, III Plan de cuidados de enfermería, IV Ejecución, V Evaluación.)

Nombre y Apellido del alumno: Marta Graciela Reinozo  Fecha de utilización: 03/10/2014

Valoración                                                                                                      

A_ Recolección de datos.                        Fuentes de la recolección de datos: Primaria.: M.C

                                                                                                                       Secundaria.: Registro de enfermería

a. Datos personales                                                                             

Nombre y Apellido del paciente:_(siglas) _M.C                   Edad: _78__años.

Sexo: Masculino / femenino: masculino       Estado civil: Casado

Nacionalidad: __Argentino_______________ Procedencia: ___no________________

Escolaridad: ____secundaria incompleta_____________ Ocupación: jubilado

Domicilio actual: _Berazategui___________

Localidad: __”EL PATO”_ Capital Federal / Provincia: Buenos Aires

Cobertura de salud: _____PAMI___

Nombre y Apellido (siglas)            /   Parentesco     /    Edad    /   Ocupación.

    ……………L.C……………/…Hija……/41……../…empleada administrativa………    

     ………… R.S…………/… yerno …./……47……/ empleado ferroviario      

 B- Motivo de internación: Paciente es ingresado en sala  de cirugía para posterior intervención quirúrgica por encontrase con dolor en la fosa iliaca derecha, acompañado de náuseas y vómitos

Servicio en la cual se encuentra internado:

Cama: 5   Habitación 306   Fecha de ingreso: _01_/10__/2014__  Ingreso: programado/urgencia: urgencia

c. Diagnóstico médico presuntivo: 

El diagnostico medico es un “Cuadro de apendicitis aguda”

d. Otros problemas de salud:

(Antecedentes patológicos más relevantes: alergias- DBT- HTA- Obesidad- Chagas- Irregularidad del ciclo menstrual -Asma otros)

Paciente cuenta con patologías como: hipertensión arterial de hace 5 años diagnosticada y no refiere ningún otro tipo de antecedente patológico

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e. Momento de la recolección de datos: Durante la Entrevista (observación) primera impresión, síntomas principales y problemas que refiere el paciente, descripción de la situación problema actual:

En el momento de la valoración ya en su tercer día de internación el paciente se observa orientado en tiempo y espacio,  de contextura Ectomorfa, aparente higiene corporal, arreglado y alineado, con una nutrición visiblemente eutrófica, se manifiesta lucido y colaborador. Además  cuenta en miembro superior derecho  vía periférica en la cual se encuentra infundiendo dextrosa al 5% a 21 gotas por minuto y un paralelo con antibiótico a 7 gotas x minuto Al momento de los controles vitales se registran los siguientes valores: T/A: 130/70 (normotenso) FR: 20 x min (eupnea), FC: 78 latidos x min (normocardia) Tº: 40ªC (hipertermia) de temperatura axilar

Presenta drenaje a debito con escasa cantidad de líquido hemático  en zona abdominal, más exactamente cuadrante inferior derecho, fosa iliaca, cubierta la zona por faja post-operatoria. , la cual al momento de  quitarla para valorar herida quirúrgica el paciente  refiere “me duele mucho acá” indicando la zona de incisión con su mano.

También se visibiliza sonda vesical con 700cc de  diuresis de coloración amarillo pajizo sin evidencia de líquido hemático ni otras modificaciones.

Al momento del interrogatorio se le hace la pregunta si este ha tenido deposiciones durante su internación para lo cual nos comenta que hace 4 días que no.

f. Indicaciones médicas y plan terapéutico:

 Las indicaciones médicas son las siguientes: php a 21 gotas x minuto, paralelo de diclofenac  a 7 gotas x minuto.

Amlodipina 5 mg x día  v.o   (medicación a cargo del paciente), furosemida 10mg  v.o a cargo también del paciente, y dieta blanda.

Exámenes complementarios: laboratorio, Rx de tórax y/o otros, Tomografías, otros estudios, registros e informes:

Radiografía abdominal realizada al ingreso con diagnóstico de apendicitis aguda por inflamación de apéndice

g. Situación actual: observación e inspección general – céfalo caudal – examen físico; (entrevista).

Examen Físico

Apellido y nombre: M. C                          Servicio: cirugía                                                                      Fecha:   03  / 10     /    14              

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Inspección general        

Paciente orientado en tiempo y espacio post quirúrgico de apendicetomía con una escala de Glasgow de 15/15  con tono muscular disminuido; con signos vitales dentro de los parámetros normales, exceptuando la temperatura corporal que es de 40ºc axilar (hipertermia), con dolor abdominal verbalizado por el paciente al momento de la valoración.

Es normo cefálico, con cuero cabelludo de consistencia uniforme con ausencia de nódulos, lesiones, costras y caspas; con frente normal, cejas con forma de arco con  normal distribución de vello y cantidad.

Pupilas Isocòricas, sin aparente desigualdad pupilar (anisocoricas), en Cuanto a globo ocular posee miopía hace 10 años, con reactividad positiva a la luz;  los parpados cuentan con coloración igual al color del  resto del rostro, no posee alteraciones en estos, al igual que en las pestañas

Esclerótica de color blanco sin modificaciones y conjuntiva sin alteraciones.

 Nariz: se observa simetría en ambas fosas nasales y permeabilidad de las mismas sin  presencia de  secreciones y su tamaño es grande.

Boca: labios simétricos de correcta movilidad y color rosado de textura húmeda sin alteraciones se observan hidratados

Mucosa bucal húmeda, de color normal rosado sin lesiones de ningún tipo

Lengua se observa húmeda, sin presencia de lesiones y de observable simetría

 Dientes. Posee dentadura postiza en ambas arcadas superior e inferior.

Encías: se observa de coloración roja sin lesiones ni llagas

Orofaringe: en la interrogación dice no tener problemas para tragar, las amígdalas no presentan lesiones ni  enrojecimiento anormal ni infección posible  por la ausencia de exudados blanquecinos                          

Oído: se observan pabellones auriculares de color rosado pálido, con higiene adecuada y sin lesiones.

Conducto auditivo: se observa sin dolor ni secreciones  y de audición normal.

Cuello: observable movimientos a ambos lados  y  rotación sin dificultades, presencia de pulsos carotideos y yugular. Sin presencia de ganglios linfáticos inflamados palpables

Tórax: observable tórax simétrico, con una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y una  Conformación, inspiraciones de 5 segundos de duración, sin utilización de usos accesorios, con curvaturas normales  de la columna vertebral Con presencia positiva de vibraciones a la palpación cuando el paciente hablaba  y una expansión torácica  durante Inspiración profunda normal conservando simetría torácica, sin presencia de ruidos agregados a la  Auscultación indirecta.

Abdomen: de contorno y simetría normales de acuerdo a  la constitución del cuerpo sin alteraciones como meteorismo, tumores etc.

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