PROGRAMA MEDICO ASISTENCIAL DE LA OBRA SOCIAL

PROGRAMA MEDICO ASISTENCIAL DE LA OBRA SOCIAL O.S.P.E.P

AÑO 2005

PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES

Res. 201/02 M.S.

A. PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD MÉDICA

• MARCO CONCEPTUAL

La noción conceptual de salud se refiere a la concepción que los individuos tienen de su propia salud, dependiendo de la calidad sanitaria, ecológica y social del ambiente en que vive. Por ello, se destaca, que el estado de salud global de una comunidad no se homologa a la suma de los estados individuales de salud y que el estado de salud-enfermedad de un individuo se genera en la compleja red de relaciones sociales y ambientales en que vive.

Por lo tanto se debe considerar que la salud es una situación de relativo bienestar psicofísico, y social, producto de la interacción permanente de la triada conformada entre el individuo, la sociedad en la que participa y su ambiente, y para lograr un estado de salud integral, es necesario atender a las demandas básicas poblacionales, debiendo mejorar la accesibilidad, la equidad, la calidad, la eficacia, la eficiencia al sistema de Salud.

La salud integra por lo tanto en su más amplia concepción a la persona conformando un valor de la comunidad, ya que la realización plena asegura y fortalece salud personal.

Los efectos interactivos individuales y colectivos definen la naturaleza del cuidado de la salud y hacen necesario que las estructuras y sistemas relacionados con su atención deban ser utilizados con el doble objetivo de producir óptimos resultados tanto en lo individual como en lo comunitario.

En observancia que existen desigualdades en materia de salud, que están relacionadas con la inadecuada asignación y gestión de los recursos disponibles y que la Atención Primaria de la Salud implica la constitución de redes articuladas de servicios de salud en todos los niveles de complejidad, se establece el presente Programa de Garantía de Calidad Médica con pautas para la incorporación racional de tecnología, la estandarización de procedimientos (diagnósticos y terapéuticos) y el desarrollo de programas de Médicos de Cabecera.

• MARCO ESTRATEGICO-POLÍTICO

• Objetivo

Aplicar y consolidar el derecho a la Salud, satisfaciendo las necesidades de la población cubierta, cumpliendo con los principios de solidaridad, equidad, eficacia y eficiencia.

• Estrategias

• Descentralizar el sistema de salud, para mejorar la accesibilidad del usuario.

• Establecer los recursos en un sistema de complejidad creciente.

• Estimular el C.P.P. (cuidado progresivo del paciente).

• Afianzar la Atención Primaria de Salud.

• Fortalecer el primer nivel de Atención con la estructuración del Sistema de médicos referentes.

• Propender a la adecuada utilización de los recursos de Salud.

• Disminuir las barreras administrativas, para consolidar la oportunidad en la atención.

• Comprometer a los efectores para el correcto desarrollo del Programa.

• Articular el Programa con los diferentes Sistemas de Servicios de Salud, intra e intersectorial.

• Fortalecer el Sistema Institucional.

• Fiscalizar todas las prestaciones vinculadas al Arte de Curar.

• Fomentar una gestión eficiente y racional de la Salud.

• Normatización

• La categorización con criterio de riesgo y la habilitación según categoría de los establecimientos de salud.

• La Certificación y Recertificación de los distintos integrantes del Equipo Salud.

• La evaluación del cumplimiento de las normas de organización y funcionamiento y de manuales de procedimientos de los Servicios de Salud.

• La elaboración de algoritmos diagnósticos y terapéuticos de los problemas sanitarios más frecuentes, basados en criterios de especificidad, sensibilidad y costo beneficio.

• El diseño de las normas y el contralor de los distintos aspectos relacionados con la implementación y desarrollo del Programa.

• La elaboración de normas de fiscalización y control del cumplimiento del Programa.

• La evaluación de calidad de las prestaciones de atención médica y la acreditación de los servicios de salud.

• El análisis del impacto de los resultados alcanzados y del grado de satisfacción del usuario.

• Plan de Acción

• Implementar Programas de Atención Primaria de Salud, entre los que se pondrán en marcha los proyectos de Educación, Promoción y Protección de la Salud y del Medio Ambiente. Dichos se coordinaran con los ya puestos en marcha tanto por sectores Públicos, Privados, ONG, etc.

• Fortalecer los recursos disponibles para disminuir los riesgos evitables a enfermar de la población, considerando como grupos vulnerables, la madre, el niño, el adolescente, los ancianos, las personas discapacitadas y los oficios de riesgo, teniendo especial interés sobre aquellos individuos de baja condición socioeconómica y cultural.

• Coordinar acciones de vigilancia epidemiológica, con Autoridades Sanitarias, con el fin de erradicar enfermedades de carácter endémico y epidémico.

• Estandarizar y sistematizar los datos estadísticos.

• Promover programas de autocuidado.

• Establecer y coordinar programas de Habilitación y Rehabilitación de patologías crónicas, vinculando las acciones con aquellos estamentos Públicos, Privados u O.N.G., que tuvieren programas en vigencia.

• Fortalecer el Sistema de Cuidado Progresivo del Paciente, estableciendo un programa de complejidad creciente, atendiendo a favorecer las acciones de salud, optimizar la asignación y aprovechamiento de los recursos, federalizándolos y procediendo a la desconcentración de los Médicos Referentes, para mejorar además, la accesibilidad del usuario.

• Evaluar las habilitaciones, acreditaciones y categorizaciones de los efectores.

• Desarrollar un Sistema de Información de Salud y de Patologías, determinando tasas de uso, que permitan conocer la realidad, para la toma de decisiones y el contralor de las acciones sanitarias.

• Atender a la conformidad del usuario, limitando las barreras administrativas y gestionando en forma permanente su accesibilidad al Sistema.

• Articular los recursos del subsector Público, Privado, como también de otras Obras Sociales.

• Monitorizar progresiva y permanentemente el contralor del cumplimiento de las normas de calidad.

• Implementar el Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGIA) en el ámbito de la Seguridad Social (según marca el Decreto 865/2000) a fin de garantizar la salud de la población en especial en emergencias sociales en dónde el número de personas vulnerables a enfermedades transmisibles y no transmisibles puede aumentar. La ejecución del citado programa contribuirá a fortalecer la acción en materia de reforma y modernización del sector salud, con especial énfasis en las tareas de prevención, descentralización y capacitación de los recursos humanos.

• Recursos Humanos

• Auditoría Médica de la Gerencia de Prestaciones de la Obra Social y Auditorías Médicas Regionales.

• Área de Atención Primaria de Salud de la Gerencia de Prestaciones de la Obra Social.

• Sector estadísticas y liquidaciones de la Gerencia de Prestaciones de la Obra Social.

• Recursos Financieros

• Los Programas de Atención Primaria de Salud, tienen destinados el 15 % del ingreso, y serán distribuidos de acuerdo a cada Programa en particular.

• Los Programas de Rehabilitación conforman un 5 % del ingreso y serán destinados de acuerdo a cada programa en particular, con las variantes y variables que se vinculen a la utilización por pacientes bajo Programa.

• Los programas de Médicos Referentes se incluyen en el gasto prestacional.

• El recurso humano correspondiente a Auditoría, A.P.S., y sectores administrativos, conforman parte del gasto en recursos administrativos de la Obra Social.

• Horizonte de Planeamiento

Un año a partir de la puesta en marcha del Programa, con reevaluaciones periódicas del mismo.

• Medidas Correctivas

Se establece un control de gestión con reevaluaciones retrospectivas trimestrales, las mismas estarán a cargo de los encargados de cada programa en particular.

A. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD-PROGRAMA MARCO

• CONSIDERANDOS

• Concepto de Salud

En 1977, la Asamblea Mundial de la Salud decidió que la principal meta social de los gobiernos y de la O.M.S. consistía en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva. Un año después, 1978, fue celebrada en Alma Ata (ciudad de la antigua Unión Soviética, hoy capital de la República de Kazakhstan) la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud (A.P.S.). Allí se elaboró la Declaración de Alma Ata que propone a la A.P.S. como la estrategia para alcanzar las metas propuestas en la política "Salud para Todos en el Año 2000". La declaración afirma que es inaceptable la grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países desarrollados y los menos desarrollados, así como dentro de cada país son igualmente inaceptables las desigualdades políticas, sociales y económicas. Los principales enunciados de la declaración incluyen, entre otras afirmaciones, que la promoción de la salud es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida; que

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