Pae Neumonia

proceso de atencion de enfermeria

PAE

Valoración de l paciente: Nombre: Carlos C. Edad: 3 años Fuentes: Madre, Historia clínica. Ingreso sin movilidad. Procedencia: su hogar. Motivo de ingreso: Resfriado y fiebre. Fecha de Ingreso: 1 de enero del 2010. Antecedentes Personales: Cardiopatías: no HTA: si Asma: no Epilepsia: no Diabetes: no TBC: no Alergias: Dipirona, Ibuprofeno. Antecedentes Neonatológicos Fecha Nacimiento: 24 de Junio de 2007. Peso Nacimiento: 1655 grs. Fecha de Egreso: 10 de febrero del 2010. Peso Egreso: 4580 grs.

Complicaciones: Parto por cesárea. Apgar 5/8 que requirió reanimación con bolsa y máscara. Presentó neumotórax hipertensivo que requirió colocación de 3 drenajes. Presentó 2 episodios convulsivos. Cultivo LCR (-).

Antecedentes Familiares Constitución familiar: padre, madre, sin hermanos. TBC: no Diabetes: no Asma: no SIDA: no Sífilis: no HTA: no Cáncer: no Antecedentes mentales: no

Indicaciones Médicas Control de signos vitales por turno.Talla y peso diario. Balance ingresos y egresos: Multistix de agua por turno. Nebulizar con Salbutamol 10 gotas más 3 CC de solución fisiológica cada 6 Hs. Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa. Aspiración de Secreciones. Alimentación Suspendida . Oxígeno permanente con máscara. Por vía parenteral: Dextrosa 5% 500cc. Valoración de las Actividades Vitales según N. Roper.

Respiración: Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de músculos accesorios, hay estertores, sibilancias y roncus, no hay cianosis, hay tos productiva y expectoraciones mucosas. Utiliza una mascarilla tipo Venturi con administración de oxígeno permanente no humidificado a 3L/h. La frecuencia respiratoria es de 38 ciclos por minuto. Movilización: Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentación, aseo, vestido) las realizaba con ayuda, en general, de la madre, la eliminación en pañal y no deambulaba. Actualmente, en la sala, sigue sin cambio alguno.

Alimentación y Bebida El peso actual es de 10,200ks. y el peso al ingreso era de 11,700ks., la madre no refiere pérdida de peso antes del ingreso. Sus hábitos dietéticos antes del ingreso eran variados, modificándose al momento de ingreso al haberse suspendido la alimentación. Las piezas dentarias están completas pero carcomidas y negras, se observa halitosis, labios resecos y partidos.

Eliminación Micción: se observa una frecuencia de 3 a 4 veces por día, con nicturia e incontinencia. Defecación: se observa una cada 3 días. En la casa la frecuencia era de 2 veces por día. Control de la Temperatura Corporal

Temperatura axilar: 36,8°C.

No hay signos de sudoración, escalofríos, sed, hiperpnea, taquipnea.

Comunicación Nivel de conciencia: letárgica Conducta: hipoactiva. Estado Neurosensorial: Pupilas: isocóricas

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