Pae Neumonia

INDICE

INTRODUCCIÓN 3

JUSTIFICACIÓN 4

OBJETIVOS 5

METODOLOGÍA 6

MARCO TEORICO 7

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 12

VALORACIÓN 16

DIAGNOSTICOS 22

EJECUCIÓN 23

EVALUACIÓN 29

CONCLUSION 33

GLOSARIO 34

BIBLIOGRAFÍA 35

INTRODUCCION

La Enfermería es el cuidado de la salud del ser humano que se dedica básicamente al diagnostico y al tratamiento de los problemas de salud reales o potenciales el enfoqué enfermero se centra en el estudio de la respuesta del individuo o del grupo a un problema de salud real o potencial.

La enfermería abarca los cuidados autónomos y en colaboración que se prestan a las personas de todas las edades familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos e incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y los cuidados de enfermería.

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo con la finalidad de aplicar el Proceso de Atención de Enfermería utilizando el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson en una paciente de 77 años que ingreso al Instituto Mexicano del Seguro Social al servicio de Medicina Interna que se encuentra en el segundo piso de dicha institución.

Encontrando al paciente en la cama 225 con una traqueotomía, con una sonda nasogástrica y una sonda vesical con debilidad muscular y con ventilador respiratorio.

En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de ser detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario satisfaciendo así sus necesidades.

El PAE nos proporciona datos primarios y secundarios con la finalidad de brindar cuidados de enfermería también nos permite identificar las necesidades del paciente con un fin de mantener la salud y así mismo lograr el auto cuidado.

JUSTIFICACIÓN.

La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería en la profesión de enfermería facilita la identificación de las necesidades del paciente y ayuda a proporcionar cuidados humanísticos centrados en los objetivos es por ello que el pae se considera:

• Sistemático

• Dinámico

• Humanístico

• Centrado en objetivos.

Por este motivo es de gran importancia que el enfermero aprenda a realizar adecuadamente el Proceso de Atención de Enfermería y de esta forma será más fácil identificar las necesidades mediante la valoración, establecer un diagnostico enfermero, planificar las intervenciones que deben realizarse para satisfacer las necesidades del paciente y evaluar si al final del proceso se obtuvieron los resultados deseados.

Los beneficios del PAE son que el enfermero no centra únicamente la atención en cuestiones médicas sino también en las respuestas humanas, al tratamiento y cambio en actividades de la vida diaria. Agiliza el diagnostico de enfermería, desarrolla un plan de cuidados eficiente y eficaz, evita desviaciones de los objetivos establecidos y promueve la flexibilidad según las necesidades observadas en determinado momento.

El PAE como tal ayuda a prevenir la enfermedad, promover, mantener o restablecer la salud, potenciar la sensación de bienestar y capacidad para actuar según los roles deseados e individualizar los cuidados.

El Proceso de Atención de Enfermería siempre tendrá como objetivo principal ayudar a restablecer la salud del paciente mediante la elaboración de un plan de cuidados especializados enfocados a los diagnósticos reales o potenciales de enfermería.

EL Proceso Atención Enfermería se realiza con la finalidad de identificar los problemas relacionados de la enfermedad y las necesidades del paciente con el fin de mantener o restablecer la salud del paciente y así lograr el auto cuidado por el mismo.

OBJETIVOS.

GENERAL.

Desarrollar el Proceso Atención Enfermería bajo el modelo de Virginia Henderson en las 14 necesidades del ser humano, aplicado a una persona enferma con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en el servicio de Medicina Interna del Hospital General de Zona II del IMSS.

Basado en el modelo de Virginia Henderson y sus catorce necesidades, el objetivo:

Identificar la falta de conocimiento, fuerza y voluntad de la persona así como el nivel de independencia y dependencia mediante la realización de la valoración y elaboración de un plan de cuidados para la satisfacción de las necesidades básicas y la pronta recuperación de la salud del paciente.

ESPECIFICOS.

 Valorar el estado actual del paciente mediante técnicas de relación de datos y examen físico.

 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.

 Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a las necesidades alteradas del paciente

 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a mejorar el estado de salud del paciente

 Establecer planes de cuidados.

 Proporcionar cuidados de enfermería de calidad basados en la fundamentación científica..

 Satisfacer las necesidades del paciente.

METODOLOGIA

El Proceso Atención Enfermería será desarrollado mediante una planeación guiada a una resolución del problema de una persona.

Para el inicio del PAE, se llevara a cabo una recolección de datos mediante la obtención de información objetiva y subjetiva, apoyada a la exploración física, donde se utilizaran recursos, técnicas y didácticas (guía de entrevistas, baumanometro, estetoscopio, cinta métrica, termómetro, lapiceros, borrador, lápiz, etc.)

La valoración se planea realizar el día lunes 31 de Octubre del presente año; posterior a la valoración se analizarán datos y se llegara al grado de dependencia, con el apoyo de la NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificación 2009-2011, para la estructuración de estas de acuerdo a las necesidades alteradas reales o no reales.

Se limitara el día 4 del presente mes para la planeación de intervenciones, dando prioridad a los problemas reales. Para ello se recurrirá a consultas bibliográficas como la NIC (Clasificación de intervenciones de Enfermería), y la NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería).

Realizaremos la ejecución el día 7 del presente mes, que es donde haremos las intervenciones de enfermería al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, al finalizar estos pasos realizaremos el último paso del PAE que es la evaluación que se llevara a cabo el día 10 del presente mes, ahí veremos los resultados obtenidos de nuestras intervenciones al paciente con EPOC.

MARCO TEORICO.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso esto ocurrió con Hall 1995.

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:

 Valoración.

 Diagnóstico de Enfermería.

 Planificación.

 Ejecución.

 Evaluación.

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. También:

 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.

 Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.

 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

Las características:

 Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.

 Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.

 Es dinámico: Responde a un cambio continuo.

 Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud.

 Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.

 Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.

Por lo anterior se realiza el presente informe de Proceso Atención de enfermería bajo el modelo de Virginia Henderson, valorando las catorce necesidades. Aplicado a un lactante de un dos meses de edad con la necesidad alterada de oxigenación, con diagnostico medico de atresia pulmonar.

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

VALORACIÓN:

Orienta sobre los datos objetivos y subjetivos que deben recogerse y sobre la forma de organización y clasificarlos, determinando en cada caso cuáles de ellos son relevantes y cuales carecen de valor, cuáles apuntan a la presencia de un problema propio o indican la posible existencia de un problema que debe ser tratado en colaboración con por otro profesional.

 DATOS Y VALORACIÓN

En el contexto de la valoración de enfermería, se pueden definir los datos como información

Especifica obtenida acerca del usuario. Organizar de forma sistemática la información necesaria para diagnosticar las respuestas sanitarias del usuario e identificar los factores que intervienen.

Posteriormente, esta base de datos será la base para las restantes fases del Proceso de Enfermería:

Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación.

TIPOS DE DATOS

Durante la valoración, el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos, históricos y actuales. Una base de datos completa y exacta suele incluir una combinación de estos tipos.

DATOS SUBJETIVOS

Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva individual de una situación o de una serie de acontecimientos. Esta información no puede ser determinada por el profesional de

Enfermería con independencia de la interacción o comunicación con el individuo. A menudo se

Obtienen datos subjetivos durante la historia de enfermería, como son las percepciones, sentimientos e ideas sobre sí mismo y sobre el estado de salud del usuario. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el usuario del dolor, la debilidad, la frustración, las nauseas o el desconcierto.

La información proporcionada por otras fuentes distintas al cliente, por ejemplo la familia, los

Consultores y otros miembros del equipo de atención sanitaria, puede ser también subjetiva si se basa en la opinión de cada uno en lugar de estar basada en hechos.

DATOS OBJETIVOS

Por contraste, los datos objetivos consisten en información observable y mensurable. Habitualmente, esta información se obtiene a través de los sentidos (vista, olfato, oído y tacto) durante la exploración física del usuario.

Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la presencia de edema y el peso.

Durante la valoración de un usuario, deberá considerar tanto los datos subjetivos como los objetivos.

DATOS HISTÓRICOS

Otra consideración a tener en cuenta al describir los datos se refiere al elemento tiempo. En este contexto, los datos pueden ser históricos o actuales. Los datos históricos

Consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal del usuario y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto en el estado de salud actual del usuario. Algunos ejemplos de datos históricos pueden ser la hospitalización o cirugía previa, los resultados del ECG, las pautas de eliminación normales o enfermedades crónicas.

DATOS ACTUALES

Por contraste, los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este

Momento, Algunos ejemplos son tensión arterial, vómitos o dolor postoperatorio. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso del cliente.

FUENTES DE DATOS

Durante la fase de valoración, se reúnen datos procedentes de diferentes fuentes. Estas fuentes se clasifican como primarias o secundarias. El usuario es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes. Hay varias cosas que el usuario puede hacer con mayor previsión como son (1) compartir las percepciones y sensaciones personales sobre salud y enfermedad, (2) identificar objetivos o problemas concretos y (3) validar respuestas a modalidades diagnosticas o de tratamiento.

Fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio cliente. Estas en aquellas

Situaciones en las que el cliente no puede participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el usuario. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del cliente, personas del entorno inmediato del mismo, otros miembros del equipo de atención sanitaria y el registro clínico. Familiares, amigos y colaboradores pueden proporcionar también datos históricos oportunos relacionados con las características normales del cliente en su hogar, en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio.

Cada una de estas fuentes secundarias puede contribuir a su base de conocimientos y así ampliar los datos disponibles para comparar y evaluar las repuestas del usuario.

DIAGNOSTICO:

Proporciona los criterios necesarios para decidir si hay o no desviación de las normas esperadas. Si la respuesta es negativa, finaliza la intervención enfermera, si es afirmativa, permite analizar las claves, hacer intervenciones, interpersonales, enunciar hipótesis, validarlas y formularlas.

La estructura del diagnostico de enfermería es:

• P = problema: «en relación con...» o «relacionado con...»

• E = etiología: «manifestado por...»

• S = signos y síntomas.

El diagnóstico se identifica claramente con la formulación de hipótesis que precisan ser contrastadas en una etapa posterior.

El sistema de diagnósticos de Enfermería de NANDA-Internacional nos brinda cinco categorías.

1. Diagnóstico real: una afirmación sobre un problema de salud que el cliente tiene y el beneficio de un cuidado de Enfermería. Ejemplo: Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionada con disminución de la energía y manifestada por una tos inefectiva.

2. Diagnóstico de riesgo: una afirmación sobre problemas de salud que el cliente todavía no tiene, pero que está en un riesgo más que normal de desarrollarlo en un futuro cercano. Ejemplo: Riesgo de lesión relacionado con movilidad alterada y desorientación.

3. Diagnóstico posible: una afirmación acerca de un problema de salud que el cliente podría tener ahora, pero que el profesional de enfermería no puede establecer como real por no tener información suficiente. Ejemplo: Posible déficit de volumen relacionado con vómito frecuente durante tres días y manifestado por una disminución de la frecuencia cardíaca.

4. Diagnóstico de síndrome: usado cuando un grupo de diagnósticos de Enfermería son observados juntos. Ejemplo: Síndrome por trauma de violación relacionado con ansiedad acerca de problemas de salud potenciales y manifestado por ira, malestar genitourinario y patrones de sueño alterados.

5. Diagnóstico de bienestar: describe un aspecto del cliente que está a un bajo nivel de bienestar. Ejemplo: Potencial conducta infantil organizada, relacionada con prematuridad y manifestada por la respuesta a estímulos visuales y auditivos.

PLANIFICACIÓN:

Guía la fijación de prioridades, la determinación de objetivos generales y específicos, la selección de intervenciones y la elección de las actividades susceptibles de modificar las fuentes de dificultad.

EJECUCIÓN:

Dado que todos los modelos enfermeros destacan el protagonismo de la persona y la familia en la toma de decisiones y su participación en los cuidados, la adopción de un modelo propio repercute en las intervenciones seleccionadas y en la forma de llevar a cabo las actividades planificadas en la etapa anterior.

EVALUACIÓN:

Al igual que sucede en la primera etapa del proceso, durante la evaluación del estado de salud de la persona en respuesta a la actuación enfermera, lo que permite determinar el grado de consecución de los objetivos propuestos y el curso de la posterior actuación.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

PERIODO PREPATOGENICO.

AGENTE:

Químicos.

Tabaquismo.

METABOLICOS.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

HUESPED:

Mujeres. (En edad adulta debido a la exposición al humo de tabaco o atmosférico siendo la octava casusa de muertes en mujeres algunos factores relacionados son por el estrés, problemas “genéticos, laborales y sociales”, el polvo, )

Hombres (siendo más frecuente en estos por el alto índice de fumadores masculinos activos “son aquellos que fuman directamente” que existen en todo el mundo siendo la 5 causa de muerte en hombres)

MEDIO AMBIENTE: (países desarrollados como Japón con un 49%, E.U.A. con un 22%, Australia con un 19% y México con un 10%.)

Contaminación atmosférica (dióxido de azufre)

Polvo y productos químicos (dióxido de sulfuro) en el ambiente laboral.

Exposición al humo del tabaco en centros de recreación (bares, discotecas)

PERIODO PATOGENICO.

• ESTIMULO DESENCADENANTE.

La epoc esta fundamentalmente asociada al tabaquismo sobre todo en países desarrollados esta puede adquirirse mediante la aspiración que consiste en la inhalación de humo negro atmosférico o de tabaco.

LOCALIZACION Y MULTIPLICACION DEL AGENTE.

Los pulmones humanos son estructuras anatomoclínicas (EAC) de origen embrionario mesodérmico, pertenecientes al sistema respiratorio, se ubican en la caja torácica, delimitando a ambos lados el mediastino, sus dimensiones varían, el pulmón derecho es algo más grande que su homólogo izquierdo (debido al espacio ocupado por el corazón), poseen tres caras; mediastínica, costal y diafragmática, lo irrigan las arterias bronquiales, y las arterias pulmonares le llevan sangre para su oxigenación.

Los pulmones son los órganos en los cuales la sangre recibe oxígeno desde el aire y a su vez la sangre se desprende de dióxido de carbono el cual pasa al aire. Este intercambio, se produce mediante la difusión del oxígeno y el dióxido de carbono entre la sangre y los alvéolos que forman los pulmones.

La pleura es una membrana de tejido conjuntivo, elástica que evita que los pulmones rocen directamente con la pared interna de la caja torácica. Posee dos capas, la pleura parietal o externa que recubre y se adhiere al diafragma y a la parte interior de la caja torácica, y la pleura visceral que recubre el exterior de los pulmones, introduciéndose en sus lóbulos a través de las cisuras. Entre ambas capas existe una pequeña cantidad (unos 15 cc) de líquido lubricante denominado líquido pleural.

La mucosa de las vías respiratorias está cubierta por millones de pelos diminutos, o cilios cuya función es atrapar y eliminar los restos de polvo y gérmenes en suspensión procedentes de la respiración, evitando, en lo posible, cualquier entrada de elementos sólidos que provoquen una bronco aspiración.

Los pulmones tienen alrededor de 500 millones de ALVÉOLOS, formando una superficie total de alrededor de 140 m2 en adultos (aproximadamente la superficie de una pista de tenis). La capacidad pulmonar depende de la edad, peso y sexo; oscila entre 4.000-6.000 cm3. Las mujeres suelen tener alrededor del 20-25 % más baja la capacidad pulmonar, debido al menor tamaño de la caja torácica.

CAMBIOS CELULARES Y TISULARES.

La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalación de partículas o gases mas allá de una respuesta inflamatoria normal de protección es un evento característico de la epoc, que provoca lesiones pulmonares en fumadores susceptibles la lesión de la célula epitelial bronquial y la activación de los macrófagos causan la liberación de los factores quimio tácticos que reclutan a los neutrofilos de la circulación. Los macrófagos y neutrofilos liberan unas proteasas que afectan a la metaloproteinasa de la matriz y a la elastasas de los neutrofilos provocando alteraciones en el tejido conjuntivo.

SIGNOS Y SINTOMAS.

• Disnea.

• limitación de la actividad laboral o deportiva.

• Tos matutina habitual.

ENFERMEDAD.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (en inglés COPD - chronic obstructive pulmonary disease) es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstrucción de las vías aéreas (progresivamente) y en general no reversible. Está causada, principalmente, por el humo del tabaco y produce como síntoma principal una disminución de la capacidad respiratoria, que avanza lentamente con el paso de los años y ocasiona un deterioro considerable en la calidad de vida de las personas afectadas.

Para diagnosticar la EPOC se utiliza una prueba llamada espirometría, que mide la capacidad funcional pulmonar. Los sujetos presentan una FEV1 post-broncodilatador menor al 80% y una relación FEV1/FVC menor a 0.70.

Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposición al desarrollo, aunque puede que sea un componente multifactorial que incluyan elementos ambientales (como susceptibilidad individual).

La EPOC se asocia a dos enfermedades fundamentalmente:

o Enfisema: Un enfisema pulmonar se define por el agrandamiento permanente de los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, pudiendo o no presentarse fibrosis. Esto provoca el colapso de las vías respiratorias. Se suele evidenciar en la clínica por polipnea y taquipnea, pero con disminución del murmullo vesicular a la auscultación y, por aumento del espacio retroesternal en la radiografía lateral izquierda del tórax.

o Bronquitis crónica: Es una inflamación de los bronquios, que hace que se reduzca el flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Paralelamente, hay un aumento de la secreción mucosa que obstruye las vías respiratorias. En términos clínicos, se considera como crónica cuando se aprecia tos y expectoración en la mayor parte de los días durante 3 meses al año, en al menos 2 años consecutivos

La prevalencia mundial de la EPOC oscila entre el 5 y el 10%; ha aumentado en las últimas décadas y es más frecuente en hombres que en mujeres dada la mayor prevalencia de tabaquismo en los hombres, aunque esto se espera que cambie en las próximas décadas ya que el consumo de tabaco en mujeres jóvenes es significativamente mayor al de los hombres jóvenes.

DEFECTO O DAÑO.

En el epoc se producen distintos fenómenos patológicos.

• Bronquitis crónica.

• Bronquitis obstructiva.

• Enfisema.

• Enfermedad vascular pulmonar.

COMPLICACIONES

• Latidos cardiacos irregulares (arritmias)

• Necesidad de un respirador y oxigeno terapia

• Insuficiencia cardiaca

• Neumonía

• Neumotórax

• Perdida considerada de paso y desnutrición

• Adelgazamiento de los huesos

NIVELES DE PREVENCION.

NIVEL PRIMARIO (PROMOCION PARA LA SALUD)

 Mejorar las condiciones ambientales.

 Mejorar las condiciones culturales.

 Educar sobre las complicaciones del tabaquismo.

• PROTECCION ESPECÍFICA.

 Evitar el contacto con humo de cigarro o ambiental.

 Evitar el consumo de cigarrillos.

 Llevar una alimentación saludable.

 Realizar actividad física.

NIVEL DE PREVENCION SECUNDARIO.

• DX PRECOZ.

 Espirometria forzada con prueba broncodilatadora.

 Rx de torax.

 Hemograma.

 ECG.

• TX OPORTUNO.

 Deshabituación tabáquica.

 Broncodilatadores.

 Corticoides.

 Oxigenoterapia.

• LIMITACION DEL DAÑO.

 Terapia respiratoria.

 Abandono del tabaco.

NIVEL DE PREVENCION TERCIARIA.

• REHABILITACION.

 Física. (ejercicios físicos y respiratorios)

 Orientación psicológica ( rehabilitación de la dependencia del tabaco)

VALORACION DE ACUERDO AL MODELO DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

FICHA DE IDENTIFICACION.

La paciente a quien se aplica la presente valoración de necesidades, responde al nombre de S.V.M.D con una edad de 77 años, un peso de 65kg y mide 1.65mts. Procedente de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez Chiapas.

En la cual se encuentran los siguientes signos vitales.

T/A: 120/60

FC: 109

FR: 15x´

TEM: 36.5

VALORACION.

A la exploración física se observa cabeza normo cefálica, cabello quebradizo de color grisáceo textura delgada, con poco cabello (alopecia) cejas semipobladas implantadas de color negro oscuro ojos simétricos pequeños de color café oscuros, nariz recta sin presencia de cicatrices en la parte de las comisuras no se observa irritabilidad, boca mediana con labios delgados de color rojizo con resequedad, piel de color morena clara con lesiones en la parte sacra y occipital aproximadamente de 5 cm de diámetro con color rojizo sin presencia de secreción. Cuello sin presencia de lesiones y palpación de pulso carotido y yugular. Tórax simétrico con expansiones durante la inspiración y expiración, no doloroso con ruidos respiratorios anormales, sibilancias y presencia de secreciones, abdomen sin presencia de distensión, depresible, se ausculta perístasis no doloroso, miembros superiores e inferiores simétricos en ambos brazos presenta hematomas debido a las frecuentes punsiones de catéter realizadas al paciente.

Paciente no presenta signos de deshidratación no le hace falta piezas ni prótesis dentales. El familiar de la paciente menciono que antes de ser hospitalizada ella solia comer en casa en el desayuno acostumbraba comer huevos, jamón, salchichas, licuados o jugos, en la comida consumía carnes, legumbres, verduras, frutas y en la cena ella refirió comer frutas, cereales, menciono no ser intolerante a ningún tipo de alimento y no tener dificultad para mantener su peso adecuado.

La paciente permaneció con sonda naso gástrica durante un mes anteriormente y actualmente esta fue retirada y su alimentación es vía oral liquida según la tolerancia del paciente. Se realizo la traqueostomia a los diez días de ser hospitalizada por indicación médica debido al periodo prolongado que la paciente permanecería en dicha institución de salud.

En la paciente se observa que ha estado perdiendo peso aproximadamente 500gr por semana se encuentra con una frecuencia cardiaca de 109 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto y por el momento ya no existe apoyo ventilatorio.

El estado general de la paciente es grave, se considera completamente dependiente ya que es incapaz de realizar todas sus necesidades por sí sola siendo el familiar o el personal de enfermería quien se encarga de la movilización, aseo, ministración de medicamentos y cuidados generales del paciente así como aspiración de secreciones para despejar las vías aéreas y lograr un mejor intercambio de gases y de esta forma facilitando la respiración.

1.-NECESIDAD DE OXIGENACION.

SUJETIVO.

El paciente refiere no observar que exista tos productiva en ella que le dificulte la respiración pero si un leve dolor asociado con la inhalación, en su estado emocional la paciente se considera estable.

OBJETIVO.

Se observaba disnea debido a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica no se le observa flemas en la tráquea, se valoran signos vitales y se encuentra a la paciente con una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto en el cual se le hidrata la tráquea con ABD para una mejor permeabilidad. Se observa ligera palidez de tegumentos y en lechos ungueales (cianosis peribucal) al momento de aspirar secreciones con presencia de flemas ligosas con estructura tranparente, se observaba que la saturación de oxigeno de la paciente descendía.

2.-NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION.

SUBJETIVO.

El familiar refiere que la dieta de la paciente está compuesta por todos los grupos de alimentos realiza tres comidas al día, y niega tener trastornos digestivos que le impidan consumir algunos alimentos. No sufre de intolerancia a ciertos alimentos y niega que exista alergia por alguna sustancia de su dieta. Antes de ser hospitalizada refiere no tener problemas de masticación y deglución, al comenzar con la dieta pesaba 80 kg y actualmente pesa 65 kg.

OBJETIVO.

Se observa textura de la piel hidratada, membranas mucosas hidratadas, cuenta con todas las piezas dentales y no se observan cicatrices anteriores en el cuerpo actualmente se mantiene a la paciente con dieta líquida así como la administración de soluciones parenterales en el cual se le ministraba 1000 ml para 8 horas, aplicadas con los medicamentos. El peso de la paciente es de 65kg y mide 1.65cm.

3.-NECESIDAD DE ELIMINACION.

SUBJETIVO.

La paciente no refiere molestias al miccionar, el aspecto de la orina es de color ámbar y la cantidad eliminada es de 1000ml al día. Se observa poliuria por motivo de la aplicación de líquidos parenterales y medicamentos, su familiar refiere realizar el cambio de pañal 4 veces por la noche

OBJETIVO.

Se palpa un abdomen depresible y en la auscultación se encuentran ruidos intestinales normales, sin dolor a la palpación. En la evacuación se observan heces de color café oscuro de consistencia pastosa y con olor fétido con una cantidad al día aproximadamente de 50 gr, así como una orina de color ámbar sin olor fétido con una cantidad aproximadamente de 500 ml por turno.

4.-NECESIDAD DE TERMORREGULACION.

SUBJETIVO.

El familiar de la paciente refiere que ella suele adaptarse con facilidad a los cambios de temperatura, no realiza actividad física y la temperatura ambiental cálida le resulta agradable. Refiere mantenerse en ambientes cálidos y conoce las medidas que debe tener cuando manifiesta fiebre.

OBJETIVO.

La paciente no presenta hipertermia o sensación de hipotermia al momento de tomarle la temperatura. Es capaz de mantener su temperatura corporal dentro de los límites normales. En el ambiente hospitalario se encuentra a una temperatura cálida la cual le resulta agradable.

5.-NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA ADECUADA.

SUBJETIVO.

El familiar de la paciente refiere que su actividad física cotidiana consistía en realizar las tareas del hogar y que en sus tiempos libres ella acudía a la iglesia como medio de recreación. Sus hábitos de descanso no se veían alterados por sus actividades, no dormía por las tardes y se acostaba en un horario razonable por la noche para descansar adecuadamente.

OBJETIVO.

Se observa el estado musculo esquelético de la paciente en buenas condiciones pero que la fuerza muscular se ha visto disminuida debido al tiempo de hospitalización prolongado ya que en tiempos posteriores no había padecido de ninguna enfermedad o deterioro de la función muscular.

La paciente se encuentra en reposo absoluto, tiene dificultad para moverse, principalmente en los miembros inferiores debido a la debilidad muscular ocasionada por el periodo prolongado de hospitalización.

6.-NECESIDAD DE DEZCANZO Y SUEÑO.

SUBJETIVO.

La paciente refirió tener dificultad para dormir porque manifestó sentirse incomoda por la traqueostomia así como la dificultad para respirar y la acumulación de secreciones motivos por el cual le resulto difícil conciliar el sueño. Niega que tome siestas por la tarde y no padece de insomnio antes de estar hospitalizada, respetaba sus horas de descanso por la noche y se despertaba por lo regular temprano para realizar sus actividades.

OBJETIVO.

La paciente se encuentra en buen estado mental no es posible escuchar bien lo que ella comunica debido a la traqueostomia, no se observan ojeras en la paciente, no presenta cefalea y responde a los estímulos que se le realizan.

7.-NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS.

SUBJETIVO.

La paciente refiere que su estado de ánimo no es un factor que influye en la elección de sus prendas de vestir, así como su religión tampoco le prohíbe usar las prendas que ella prefiere. Antes de ser hospitalizada refiere no necesitar ayuda para vestirse o desvestirse.

OBJETIVO.

La paciente usa prendas de acuerdo a su edad, no tenia dificultad para vestirse pero actualmente necesita de ayuda para realizarlo. Usa vestidos pero por el proceso de hospitalización se encuentra con una bata limpia.

8.-NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL.

SUBJETIVO.

La paciente refiere bañarse una vez al día prefiere hacerlo por la tarde, se lava los dientes tres veces al día, refiere tener buena higiene en manos y pies y ninguna creencia religiosa interfiere en sus hábitos de higiene.

OBJETIVO.

La paciente presenta ligera palidez de tegumentos, no se observa cianosis ni tampoco edemas debido a la movilización constante de la paciente. Tiene lesiones ulcerosas en la parte sacra y occipital del cuerpo de color rojizas sin presencia de secreción sanguinolenta ni mal olor, no presenta caries y se realiza baños de esponja todos los días. El sitio de la traqueotomía se encuentra irritado con una coloración rojiza con poca presencia de secreciones. No existe halitosis debido a que realiza el aseo bucal dos veces al día. El cuero cabelludo se encuentra en buen estado sin presencia de descamaciones, se observa hematomas en los dos brazos por causas del catéter y se encuentra con un catéter venoso numero 24.

9.-NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

SUBJETIVO.

La paciente refiere ser divorciada y solo tener un hijo ella menciona reaccionar con rapidez ante una situación de urgencia y conocer algunas medidas de prevención de accidentes, refirió ir al médico periódicamente. Realizaba controles de salud recomendados en su persona. Refiere tomar con tranquilidad todas las situaciones de tensión en su vida para evitar el estrés y también refirió estar desesperada para irse a su casa.

OBJETIVO.

La paciente presenta signos de depresión, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. Cuenta con todo su esquema de vacunación, se encuentra con una traqueotomía, que se encuntra irritada con poca presencia de secreciones si no es cuidada adecuadamente podría ser un factor de riesgo para presentar una infección considerándose este como un peligro latente además se encuentra en constante vigilancia debido a su estado crónico de salud que podría llegar a complicar mucho mas la función respiratoria.

10.-NECESIDAD DE COMUNICARCE.

SUBJETIVO.

La paciente es divorciada vive con su hijo, no tiene preocupaciones que interfieran en su vida. La paciente refirió convivir con sus familiares, actualmente la cuida su hermana, manifiesta sus sentimientos, ella dijo tener muchos amigos. Actualmente presenta problemas de vocalización por la cánula endotraqueal.

OBJETIVO.

A la paciente se le dificulta hablar claro debido a la traqueostomia no tiene dificultad de audición la comunicación verbal con los miembros de su familia es fluida es totalmente dependiente debido a la incapacidad física que tiene.

11.-NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS Y VALORES.

SUBJETIVO.

La paciente refiere tener creencias religiosas católicas la cual no le genera conflictos personales y sus principales valores en la familia son: respeto, honestidad, honradez. Lealtad. Y considera congruente su forma de pensar y su forma de vivir la vida de acuerdo a sus valores.

OBJETIVO.

Las creencias de la paciente permiten el contacto físico y en situaciones de enfermedad no se limitan a recibir cualquier tratamiento médico proporcionado.

12.-NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARCE.

SUBJETIVO.

La paciente refiere que se desempeñaba como ama de casa, dedicando casi todo el día se dice satisfecha con su trabajo porque lo hace para el bien de su familia así también se encuentra conforme con el rol que desempeña como madre, se considera una persona inquieta realiza todas sus actividades del hogar sin molestia alguna.

OBJETIVO.

Se observa a una persona de estado emocional estable, calmada, no se enfada con facilidad, esto se debe a que está hospitalizada ya que ella tiene una vida activa (labores del hogar) se observa también que tiene dificultad para moverse y vocalizar esto le afectara en las relaciones públicas.

13.-NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

SUBJETIVO.

La paciente refirió que antes de ser hospitalizada le gustaba asistir a la iglesia, le agrada ver televisión y acudir a los talleres de oración. Por ahora sus actividades se ven limitadas debido al padecimiento por el cual se encuentra hospitalizada.

OBJETIVO.

Se observa buena integridad muscular, no rechaza actividades recreativas se encuentra cooperadora con la valoración.

14.-NECESIDAD DE APRENDIZAJE

SUBJETIVO

El nivel de educación de la paciente es hasta el grado de secundaria niega tener problemas de aprendizaje ni limitaciones cognitivas y refiere antes prefería leer.

La paciente esta consiente de la enfermedad que padece, refiere saber para que sirven ciertos medicamentos que sele aplican. Sabe leer y escribir.

OBJETIVO.

Se observan órganos de los sentidos alerta tiene recuerdos recientes y anteriores no tiene problemas con la memoria y su estado emocional es estable además tanto los familiares como la paciente tiene conocimiento sobre algunas medidas de autocuidado para evitar complicaciones en su salud.

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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN

Deterioro del intercambios de gases r/c cambios en la membrana alveolo capilar m/p disnea Mejorar el intercambio gaseoso mediante el control de la enfermedad durante 3 semanas en el servicio de medicina interna Buscar signos de desequilibrio acidobasico(Gasometría arterial)

La gasometría ayuda a evaluar el intercambio de gases en los pulmones.

Tomar signos vitales cada 1hora.

Nos ayuda a tener un control preciso y así verificar la frecuencia respiratoria.

Usar la respiración diafragmática.

La respiración diafragmática reduce la frecuencia y aumenta la ventilación alveolar.

Evitar La agitación

La agitación puede causar graves problemas sobre la respiración del paciente por eso se debe valorar los signos vitales

Colocar al paciente el posición semifowler Favorece a la expansión de los pulmones y la oxigenación de los tejidos

Ministrar oxigeno al 100 % por mascara facial Ayuda a mejorar el estado respiratorio y prevenir síntomas de hipoxia

Limitar el movimiento a reposo absoluto Mantener al paciente en reposo absoluto reduce la disminución de oxigeno

Mantener una vena permeable Para el suministro de soluciones parenterales o medicamentos sea el caso

Ministrar medicamentos bronco dilatadores según prescripción medica Ayudan a la dilatación de los bronquios

Vigilar datos de disnea Ayuda a saber cómo está el estado respiratorio del organismo

EJECUCIÓN.

A las 8 am se le tomaron los signos vitales saliendo en los parámetros normales su temperatura fue de 36.6 C, su FR 20 por minuto, FC 90 por minuto, T/A 120/80, se le ministro oxigeno al 100% por mascara facial a las 8:20 am, se decide canalizar una vía periférica a las 8:45, se le deja con una solución fisiológica más 40 mEq de bicarbonato de sodio, posteriormente se le orienta al paciente y al familiar que debe estar en reposo absoluto y debe evitar estar agitado, a las 9:00 se le toma una gasometría arterial, a las 10:00 se le ministran medicamentos se le pasa una glucosa al 5% más una ámpula de aminofilina para 12 hrs, se le ministra una ceftriaxona y ceptacidima a las 12:00 se le ministra su nebulización.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónicas m/p sonidos respiratorios adventicios, dificultad para vocalizar y excesiva cantidad de esputo Mejorar la limpieza de las vías aéreas mediante la espiración de secreciones durante 3 semanas en el servicio de medicina interna Tener una vía permeable La vía intravenosa es adecuada cuando los medicamentos son demasiados irritantes para los tejidos, para darse por otras vías parenterales, se utiliza para infusión de paquetes globulares, medicamentos

Cambios de posición Mantener una dinámica corporal correcta, prevenir incapacidad y deformidad, evitar las ulceras por presión

Ministrar bronco dilatadores según prescripción medica Ayudan a dilatar los bronquios

Oxigenoterapia la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones dela hipoxia

Realizar nebulizaciones si se procede Mejoran la movilización y la evacuación de las secreciones respiratorias

Monitorización respiratoria cada 2 hrs De forma objetiva valoraremos: sincronía de los movimientos respiratorios, tipo de respiración, utilización de la musculatura auxiliar respiratoria, evidencia de aleteo nasal, quejido espiratorio o estridor inspiratorio

Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de aspiración Ayudan a saber si hay presencia de secreciones

Hiperoxigenar con oxigeno al 100 % después de cada aspiración Se utiliza para evitar una disminución de los niveles de oxigenación durante el procedimiento de aspiración

Observar el estado de oxigenación del paciente Ayuda a valorar el estado de oxigenación del paciente

Aspirar secreciones traqueales y boca Ayuda mantener la permeabilidad de la vía aérea artificial y para mejorar el intercambio de gases

EJECUCIÓN.

Se le realizan los cambios de posición a la paciente antes de aspirarla a las 8:30 am se decide canalizarla dejándola con una solución fisiológica de 1000 más 40 mEq de bicarbonato de sodio, se le ministra su micro nebulización con salbutamol más ABD (agua bidestilada) a las 11:00am , se le ausculta a la paciente para escuchar si no hay sonidos respiratorios anormales y secreciones bronquiales antes de aspirarla, posteriormente se procede a la aspiración de secreciones de tráquea hiperoxigenando con oxigeno al 100% después de cada aspiración y se le observa el estado de oxigenación del paciente.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN

Respuesta ventilatoria disfuncional al destete r/c historia ventilatoria de dependencia de más de 4 días, limpieza ineficaz de las vías aéreas m/p secresiones audibles en la vía aérea, palidez. Mejorar la ventilación disfuncional mediante el manejo ventilatorio durante 2 semanas en el área de medicina interna Monitorizar signos vitales La vigilancia de los signos vitales permite detectar oportunamente anormalidades en el estado del paciente.

Mantener el ventilador a parámetros establecidos El mantener el ventilador a parámetros normales nos ayuda a ver si no hay datos alterados en la respiración del paciente.

Proporcionar ESTP (palmo y puño percusión) favorece el drenaje de las secreciones bronquiales, como instrumento de lucha contra la obstrucción respiratoria y contra la infección

Aspirar secreciones bronquiales PRN El aspirar secreciones nos ayuda a retraerlas de los bronquios y así tener una vía permeable al oxígeno para que llegue a los pulmones del paciente.

Monitorizar saturación de oxigeno a través del uso del pulsímetro Para medir la saturación de oxigeno en la sangre

Realizar lavados bronquiales Los lavados bronquiales nos ayuda a tener mejor vía respiratoria.

Ministrar bronco dilatadores Ayuda a dilatar los bronquios

Verificar la fijación de la cánula y cambiarla PRN La fijación de la cánula nos ayuda a que esta no salga de la boca del paciente y para que no haya lesiones internas.

Verificar el funcionamiento del ventilador El funcionamiento del ventilador nos ayuda a verificar si está pasando oxigeno al paciente de acuerdo a prescripción médica.

Realizar los cambios de mangueras (circuitos) Para evitar infecciones nosocomiales.

Llenar el depósito del ventilador con agua estéril Nos ayuda a proporcionar hidratación a las paredes bronquiales llevadas por el oxigeno.

Valorar la respuesta ventilatoria posterior al destete Nos ayuda a verificar si el paciente ya esta saturando bien y si tolera el ambiente.

EJECUCIÓN.

A las 8 am se le tomaron los signos vitales saliendo en los parámetros normales su temperatura fue de 36.6 C, su FR 20 por minuto, FC 90 por minuto, T/A 120/80, se le proporciona puño y palmo percusión a la paciente esto nos sirve para favorecer el drenaje bronquial, se le aspiran secreciones las 11:00 am y posteriormente se le aplica la nebulización y se le mantiene en constante monitorización de oxigeno y se realiza el destete del ventilador por 1 hora cada 4 horas a las 12:00 am.

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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTACIÓN

Intolerancia a la actividad R/C debilidad generalizada, desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno M/P Frecuencia cardiaca anormal en respuesta de la actividad física, disnea de esfuerzo y debilidad musculo esquelético.

Disminuir la intolerancia a la actividad mediante el control de la debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno. Vigilar signos y síntomas de intolerancia a la actividad.

Para detectar oportunamente una alteración y brindar mejores cuidados al paciente.

Indicarle la importancia de tomar correctamente sus medicamentos.

La identificación de los medicamentos evita o disminuye errores en la administración de estos

Administración de oxigeno

Corregir o prevenir la hipoxemia y disminuir el trabajo respiratorio y del miocardio.

Vigilar Saturación de Oxigeno.

-Valorar el estado de oxigenación del paciente.

Se realiza fisioterapia muscular. la fisioterapia muscular nos ayuda a dar tonalidad a los músculos y fuerza para no perder debilidad.

EJECUCIÓN:

A las 8 am se le tomaron los signos vitales saliendo en los parámetros normales su temperatura fue de 36.6 C, su FR 20 por minuto, FC 90 por minuto, T/A 120/80, a las 10:00 se le realiza la fisioterapia muscular, a las 12:00 am se le ministra medicamentos esto nos ayuda a disminuir y corregir sintomatologías de la enfermedad y a las 14:00 pm se le ministra su oxigeno por medio de mascarilla facial al 100%.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN

Riesgo de infección R/C defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular). Reducir el riesgo de infección mediante el control del traumatismo tisular. Ministrar antibióticos por prescripción médica.

Evita riesgo de infección, impide el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente bacterias.

Valorar el estado de la piel (coloración).

La piel es el órgano de protección q nos evita el contacto con microorganismos patógenos.

Garantizar un meticuloso lavado de manos para impedir la transmisión de la infección.

Un lavado de manos incorrecto por parte de los profesionales sanitarios constituye la principal fuente de transmisión de la infección con los pacientes hospitalizados.

Enseñar la importancia que tiene una buena higiene cutánea.

La piel seca es susceptible a agrietarse y a la infección.

Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Cuidado de la herida Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Explicar los factores de riesgo que sitúan al paciente en

Riesgo de desarrollar una infección.

El conocimiento personal puede producir cambios de

Comportamiento que reducen el riesgo.

Brindar protección universal

Evitar la transmisión directa o indirecta del agente

Infeccioso, y de personas infectadas a personas

Susceptibles o que a su vez puedan transmitir la

Enfermedad de otras.

Llevar a cabo las precauciones asépticas apropiadas y

Justificadas. ( uso de guantes, cubre bocas, batas y el

Lavado de manos).

Las precauciones apropiadas reducen el riesgo de

Transmisión de microorganismos al paciente y de los de este a otros.

Valorar y documentar los signos clínicos de la infección cada 4 horas.

La valoración regular permite una detección precoz de los procesos infecciosos y un tratamiento precoz.

Mantener limpio el entorno ambiental del paciente.

Evitar la proliferación de insectos y bacterias que pueden causar una infección.

Orientar a los familiares del paciente acerca de las medidas de Protección que deben tener ante la situación.

Las medidas de protección que realicen los familiares

Permitirá evitar infecciones nosocomiales al paciente.

EJECUCIÓN:

Antes de acercarse al paciente se utilizan las medidas de protección universal (lavado de manos, guantes, bata, cubrebocas) para evitar infecciones cruzadas, a las 10:00 se le ministra antibióticos (ceftriaxona), a las 12:00pm se le hace los cuidados de la herida quirúrgica (traqueotomía) como cambios de gasas, se vigilan signos de infección en la herida como enrojecimiento y material purulento se le orienta a los familiares sobre los cuidados que se deben tener para evitar infecciones.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN

Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, inmovilización física, cambios de la pigmentación m/p alteración de la superficie de la piel. Mejorar la integridad cutánea mediante el control de la humedad, cambios de la pigmentación y movilización física. Examinar la piel al menos una vez al día especialmente en prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos y codos). El vigilar constantemente la piel evitara el deterioro de la integridad cutánea.

Cambiar de posición al paciente. Cada dos horas Los cambios de posición evitan la formación de úlceras por presión

Evaluar la piel del paciente cada 1-3 hrs en particular, las áreas sobre las prominencias óseas, para buscar evidencias de necrosis por presión. El alivio de la presión externa evita las úlceras por decúbito.

Mantener las sábanas limpias y secas. Para disminuir las complicaciones de las úlceras e infecciones.

Utilizar colchones cómodos ya sea de agua para mantener en movimiento al paciente. Los colchones de agua ayudará al paciente para que no tenga presión o roce en las prominencias óseas y el riesgo a sufrir ulceras será menor.

Evaluar por lo menos cada 3 horas las úlceras por decúbito y las heridas. El alivio de la presión externa facilita la curación.

Prevenir signos de infección por medio del desbridamiento.

Las UP en estadio III y IV están colonizadas por bacterias. En la mayoría de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonización bacteriana progrese a infección clínica.

Evaluar la piel para buscar evidencias de fricción, de esquilamiento o de humedecimiento. Estos factores contribuyen a la formación de las úlceras por decúbito.

Mantener un buen soporte nutricional Un buen soporte nutricional favorece la cicatrización y puede evitar la aparición de nuevas lesiones.

Ministrar antipiréticos según preinscripción médica PRN. Los antipiréticos regulan la temperatura corporal.

Mantener una buena hidratación de la piel La piel esta susceptible a agrietarse y a sufrir lesiones.

Cuidados a la herida si se le presenta Al realizar la curación de la herida, previene de la colonización de bacterias y así se evita a que progrese la lesión

EJECUCIÓN.

Se le explora la piel del paciente principalmente en las aéreas de prominencias Oseas buscando evidencias de necrosis por presión, se le coloco colchones de agua para mantener en movimiento al paciente y se le arregla la unidad con sabanas limpias y secas a las 11:30am, se le orienta al familiar que tiene que cambiar de posiciones cada 2 hrs , y se le hace los cuidados de la herida por día, se le limpia la herida y se le aplica ungüento (untraderma), aplicándole gasas y apósitos.

EVALUACIÓN

A la 13:30 pm se logro mejorar el intercambio de gases ya que el paciente no refiere tener dificultad para respirar y no presenta cianosis periférica y peri bucal, continua con limpieza ineficaz de las vías aéreas ya que todavía presenta secreciones abundantes, también se logro mejorar la respuesta ventilatoria al destete ya que ella no tuvo dificultad para respirar durante la hora que se le desteto, a los 8 días se observa mejora de la integridad cutánea sin salida de secreciones y olor fétido, no refiere dolor y presenta una buena higiene personal y hasta ahora no se le presenta infección en la traqueotomía, no se logro mejorar la intolerancia a la actividad ya que todavía presenta debilidad muscular por el tiempo de hospitalización.

CONCLUSION

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario.

Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario y con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.

Es importante reconocer que la neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una infección por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos. En el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado. Y que el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales.

Por lo que cabe señalar qué importancia tiene los cuidados enfermeros en pacientes con dicha patología para mantener su estado físico en condiciones estables, logrando su pronta recuperación.

GLOSARIO

CIANOSIS: es la coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales,1 usualmente debida a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxígeno en los vasos sanguíneos cerca de la superficie de la piel.

ESTERTORES: son ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el pulmón. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.

SIBILANCIAS: son ruidos chillones producidos por vías aéreas estrechas y a menudo se pueden presentar cuando una persona exhala. Las sibilancias y otros ruidos anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.

EXPECTORACION: expulsión de sangre o moco sanguinolento de los pulmones y la garganta (vías respiratorias).

ATELECTASIA: Es el colapso de una parte o (con mucha menor frecuencia) de todo el pulmón.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: La aspiración de secreciones a un paciente con vía aérea artificial, es un procedimiento que se debe manejar con técnica estéril. Se debe tener en consideración que la acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o árbol traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y estasis de secreciones.

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