Peoceso De Enfermeria

INDICE

INTRODUCCIÓN

I. VALORACIÓN……………………………….02

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA……..

III. PLAN DE CUIDADOS………………..

IV. EJECUCIÓN…………………………..

V. EVALUACIÓN………………………….

• BIBLIOGRAFÍA

• ANEXOS

INTRODUCCIÓN

Con el objeto de precisar y solventar de manera eficaz las necesidades de cada persona es indispensable establecer el Proceso de Cuidados de Enfermería (PCE) que es un método científico y una serie de acciones señaladas para cumplir el objetivo de Enfermería que es el de mantener el bienestar óptimo y proporcionar una sistema dentro del cual se pueda cubrir las necesidades de la persona mediante el cual el profesional de enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para valorar, diagnosticar y brindar los cuidados necesarios con fundamento científico; y los problemas reales y potenciales de salud, tratando con calidez y calidad acompañada de la interrelación enfermera-paciente.

El presente estudio se realiza en la práctica clínica de enfermería en el Servicio de Pediatría teniendo como objetivo identificar y priorizar problemas que determinaron la realización de dicho estudio en lactante.

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN

1.1 Situación Problemática:

Se encuentra lactante mayor, de 1 año 2 meses de sexo masculino con Dx. Sepsis D/C Meningoencefalitis. Al examen, hipoactivo, somnoliento, con alza térmica 39.5 ºC. Presenta convulsiones tónico-clónicas, taquicardia, deposiciones líquidas con mal olor, cianosis distal, sibilantes, roncantes y crepitantes en ambos campos pulmonares, pupilas mióticas no reactivas, piel pálida, abdomen blando, no doloroso a la palpación. Madre refiere que micciona muy poco y de color amarillo oscuro.

C.F.V.: FC: 142x´ FR: 56x´ Tº: 39.5 ºC

1.2 Recolección de Datos:

- Edad : 1 año 2 m

- Procedencia : Zarumilla

- Peso : 11Kg.

- Dx. Médico : Síndrome convulsivo EAD

Sepsis

D/C Meningoencefalitis

1.3. Valoración física:

- Piel : Pálida, hipertérmica.

- Cabeza : De características normales.

- Ojos : Párpados normales, pupilas mióticas

no reactivas.

- Nariz : Presenta secreciones.

- Boca y garganta : Mucosa oral seca, presencia de secreciones.

- Tórax : A la auscultación, presenta roncantes

y crepitantes en ambos campos pulmonares.

- Abdomen : Blando, no doloroso a la palpación.

- Genitales : De características normales.

- Extremidades : Simétricas, móviles.

1.4 Motivo de Ingreso

Ingresa por presentar convulsiones tónico-clónicas y cianosis distal, sibilantes y roncantes. Tº 39.5 ºC y Sat. O2 75%.

1.5 Exámenes de Laboratorio ValoresNormales

- Hto. 30% 35%.............

- Hb. 10% …………………………

- Hemograma completo ……………………….

- Urea y Creatinina

- Plaquetas

- Reacción Inflamatoria en heces

- Lamina Periférica

- Exámen completo de orina

- PCR

En el caso del niño el hematocrito se encuentra disminuido, por debajo de los índices normales, etc etc.

Continuar analizando cada uno de los análisis respectivos…………………………………………………………………….

1.6 Indicaciones de Tratamiento y dieta

- CFV

- BHE

- V. O. S. A

- Oxigeno por cánula nasal condicional a SpO2< 94%

- S. P. E. a 20 gotas por minuto

- Metamizol 0.4cc PRN

- Aplicación de medios físicos.

- Control de la escala de Glasgow.

- Ceftriaxona 200mg. EV/12hs

- Amikacina 50mg. EV/12hs

- Fenobarbital 50mg. EV/12hs

1.7 Listado de Problemas

- Convulsiones tónico-clónicas

- Alza térmica Tº 39.5 ºC

- Deposiciones líquidas con mal olor

- Cianosis distal

- Sibilancias, roncantes y crepitantes

- Taquicardia

- Piel pálida

II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Alteración de la termorregulación R/A proceso infeccioso M/C alza térmica 39.5 ºC, sudoración, taquicardia.

2. Déficit del volumen de líquidos R/A proceso infecciosos M/C mucosas secas, ojos hundidos, deposiciones líquidas frecuentes con mal olor.

3. Patrón respiratorio ineficaz R/A proceso infeccioso generalizado M/C disnea, cianosis distal, FR. 56x´.

4. Alto riesgo del compromiso neurocerebral R/A episodios convulsivos.

MARCO TEÓRICO

SINDROME CONVULSIVO

Definimos la convulsión como una descarga brusca excesiva de un grupo neuronal que produce un estallido paroxístico de actividad eléctrica dentro del sistema nervioso central.

Clínicamente se manifiesta por la contracción violenta involuntaria de la musculatura que determina movimientos irregulares localizados en uno o varios grupos musculares, o generalizados a todo el cuerpo.

CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES.

Se clasifican por:

A. Su extensión:

1. Generalizadas: afectan a todo el cuerpo.

2. localizadas: solo se afecta una zona.

B. Su morfología:

1. Tónicas: se caracterizan por rigidez e hipertonía en los

miembros.

2. Clónicas: hay movimientos rápidos en forma de sacudidas.

3. Tónico-clónicas: son mixtas.

Mezclando estos cinco tipos obtenemos todas las variantes que se describen a continuación:

• Tónicas generalizadas: Se manifiestan por rigidez e hipertonía de todo el cuerpo. Con frecuencia se produce apnea y cianosis. Suelen aparecer en la tetánia por hipocalcemia y en las hemorragias intracraneales del RN.

• Clónicas: Se producen movimientos rápidos en forma de sacudidas de uno o varios miembros del cuerpo, por alternancia de contracción y relajación. Se diferencian en focales y generalizadas según se afecte un solo miembro o las cuatro extremidades.

• Tónico-Clónicas: Tras una primera fase de hipertonía que dura unos segundos aparecen movimientos clónicos que son más manifiestos en extremidades. En la cara, los movimientos tónico-clónicos se manifiestan en forma de muescas, guiños, desviaciones de la boca o de la mirada.

Puede existir relajación de esfínteres con emisión involuntaria de heces y orina. Tras la crisis aparece un periodo de estupor o somnolencia que en los niños suele ser de menor duración que en los adultos.

A veces, tras la crisis, puede presentar una hemiplejía.

• Hipotónicas: En lugar de rigidez aparece laxitud y disminución del tono muscular del cuerpo. No se debe confundir con las lipotimias o desmayos.

• Mioclónicas: Son intensas sacudidas a modo de descargas eléctricas, sin perdida de consciencia, que afectan a tronco y extremidades en forma de estremecimientos repetidos.

Los ataques se presentan casi siempre por la mañana cuando el paciente se despierta.

• Pequeño mal típico o «ausencias»: Suele presentarse entre los 3 y 13 años de edad. El síntoma principal es una perdida brusca de conciencia que casi siempre dura solo unos pocos segundos. El niño queda «en suspenso» durante unos segundos sin realizar ningún movimiento o verificando un pequeño pestañeo para proseguir posteriormente con la misma función que realizaba como si nada hubiera pasado.

• Pequeño mal atípico: Cuando al anterior se suman crisis de tipo tónico-clónico, mioclónico, etc.

El lactante presentó, convulsiones que según su extensión fue generalizada y según su morfología fue: tónico-clónicas por espacio de 90 segundos, evidenciándose movimientos en cara y extremidades presentándose posteriormente somnolencia, cianosis distal, sibilantes y roncantes.

FISIOPATOLOGIA: La convulsión es el resultado de una descarga sincrónica (depolarización) de un grupo de neuronas del sistema nervioso central. La depolarización se presenta cuando hay entrada de sodio (Na+) al espacio intracelular y la repolarización cuando el potasio (K+) sale de la neurona. Estos mecanismos de entrada y salida de Na+ y K+ están mediados por bombas de membrana celular que consumen energía (ATP).

Los mecanismos probables involucrados en la génesis de las convulsiones serían alteraciones de la bomba Na+ - K+, trastornos directos en la membrana neuronal (hipocalcemia, hipomagnesemia, daño hipóxico, glutamato, toxinas) que aumentan la permeabilidad del Na+. También estarían involucrado trastornos en el equilibrio entre neurotransmisores exitatorios e inhibitorios (déficit de piridoxina).

El origen de las convulsiones presentadas en el lactante sería por Los mecanismos probables involucrados en la génesis de las convulsiones como son las alteraciones de la bomba Na+ - K+, producto de la diarrea infecciosa

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