Servicio médico de PEMEX

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (escriba los datos que se indican):

Nombre de la escuela: ____________________________________ Turno: ______________

Nombre del alumno: _____________________________________ Grado: ____ Grupo: ___

Profesor: RFC __________________ Nombre: _____________________________________

2. ESTADO GENERAL DE SALUD

2.1 Tipo de sangre y seguridad social (rellene un círculo según corresponda):

Grupo sanguíneo: O+ O-

A+ A-

B+ B-

AB+ AB-

Seguridad Social: Sin seguro

IMSS

ISSSTE

ISSFAM

Servicio médico de PEMEX

Seguro Popular

Otra

2.2 Esquema básico de vacunación (marque los cuadritos de las vacunas aplicadas):

BCG Hepatitis B Pentavalente acelular DPaT. VPI.HID DPT

Rotavirus Hepatitis A Neumococócica conjugada Influenza

SRP Varicela VPH SABIN SR

Otras

2.3 Salud bucal:

¿Se detectaron caries? (en caso afirmativo escriba cuántas): No Si

2.4 Agudeza visual y auditiva:

Ojo izquierdo Ojo derecho ¿Usa lentes? No Si

Oído izquierdo TA TO Oído derecho TA TO

Usa aparato en: Oído izquierdo No Si Oído derecho No Si

2.5 Problemas posturales (rellene un círculo según la respuesta que corresponda):

Elasticidad aumentada de los pulgares No

Si

Deformación de los tacones de los zapatos No

Si

Piernas arqueadas No

Si

Desgaste excesivo de los tacones en su parte externa o interna No

Si

Rotación de los pies hacia adentro o hacia afuera al caminar No

Si

Desviaciones de la columna vertebral No

Si

Desnivel de la altura de hombros o cadera No

Si

Falta de contacto con la pared de talones, nalgas, espalda o cabeza No

Si

2.7 Antecedentes farmacológicos:

¿Es alérgico a algún medicamento? (en caso afirmativo escriba cual):

No Si

2.8 Enfermedades crónicas:

Problemas cardio-vasculares (Cardiopatías) No

Si

Enfermedades crónicas respiratorias (Asma) No

Si

Hipertensión No

Si

Depresión No

Si

Cáncer No

Si

Lupus No

Si

Diabetes No

Si

Insuficiencia renal No

Si

Obesidad No

Si

Artritis No

Si

Desnutrición No

Si

Epilepsia o convulsiones

No

Si

VIH Sida No

Si

Otras

3. DESARROLLO FÍSICO

3.1 Desarrollo físico:

Talla (cm) Peso (kg) Medidas en cm: Cintura Cadera

4. FACTORES QUE INCIDEN EN EL APRENDIZAJE ESCOLAR

4.1 Historia sociofamiliar

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