Solicitud de reembolso de atención médica

Oficina Principal Torre Pacífico: Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú Central de Información y Consultas: (01) 513 5000 (Lima y provincias) www.pacifico.com.pe[pic 1][pic 2]

Solicitud de reembolso de atención médica

Pacífico EPS        Pacífico Seguros - N° póliza:            [pic 3][pic 4]

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Para ser completado por el titular

TITULAR DE

PÓLIZA / PLAN EPS:         RAÚL                                 CASAS                                                                LIZA        

EDAD:             

Nombres

Apellido paterno        Apellido materno

PACIENTE ATENDIDO:             

EDAD:             

Nombres

FORMA DE PAGO Selecciona una de las dos formas:

Apellido paterno        Apellido materno

1.[pic 6]

2.[pic 7]

Email (para comunicar abono):            

[pic 8]        [pic 9]

Firma del paciente

En caso el paciente sea menor de edad, debe firmar el representante legal.

Empresa (razón social):          

Solo afiliados a Pacífico EPS

Certificamos que el solicitante de la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud.

Las declaraciones anteriores son verdaderas y, en tal sentido, el afiliado/asegurado suscribe la presente declaración, la cual tendrá el carácter de declaración jurada. Asimismo, de conformidad con el artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado/asegurado presta su consentimiento para que las clínicas o médicos tratantes proporcionen a la compañía, cualquier información del acto médico, relacionado a la atención, tales como historia clínica, certificados e informes, dispensándolos de la reserva de información. Sin perjuicio de lo expuesto el afiliado/asegurado reconoce que las clínicas o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de información, por lo que estos podrán brindar a la aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la información relacionada con el acto médico del afiliado/asegurado, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoria.

Para ser completado por el médico tratante

MÉDICO TRATANTE:

Nombres

Apellido paterno        Apellido materno

FECHA DE ATENCIÓN (dd/mm/aa):

¿ESTÁ GESTANDO?:

Sí        No

F.U.R. (dd/mm/aa):

TIEMPO DE GESTACIÓN (semanas):

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Información sobre los reembolsos[pic 11]

1. ¿Qué documentación es necesaria?

Para todos los casos, por favor adjunta esta solicitud

debidamente completada

HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍAS         

1. Factura por honorarios médicos a nombre de Pacífico (ver sección D), boleta a nombre del paciente o recibo por honorarios emitido de manera electrónica a nombre del paciente
2. Factura por gastos finales de la clínica a nombre de Pacífico y liquidación de gastos detallada
3. Copia de epicrisis
4. Copia del reporte operatorio (en caso de intervención quirúrgica)
5. Copia del resultado de anatomía patológica (en caso de haberla)

1. ¿Qué debes tomar en cuenta?

1. Los expedientes estarán sujetos a las condiciones de tu plan/póliza y a auditoría médica
2. Los reembolsos se liquidarán de acuerdo al Tarifario Pacífico (www.pacifico.com.pe). Puede no reconocer la totalidad de lo gastado
3. El beneficio por doble seguro solo reconoce gastos por deducible y coaseguro
4. Tienes 90 días desde tu atención para solicitar tu reembolso

Importante: Las preexistencias no están cubiertas

1. ¿Cómo se calcula tu reembolso?

Por ejemplo, para una atención por consulta y medicamentos:[pic 12]

CONSULTAS AMBULATORIAS

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1. Factura a nombre de Pacífico (ver sección D), boleta a nombre del paciente o recibo por honorarios emitido de manera electrónica a nombre del paciente

Medicinas

1. Receta médica con medicamentos prescritos incluyendo el tipo de presentación, fecha, tiempo de tratamiento, firma y sello del médico tratante

Procedimientos o exámenes

1. Copia de la orden médica
2. Factura a nombre de Pacífico (ver sección D) o boleta a nombre del paciente por exámenes de laboratorio o procedimientos con detalle desagregado del procedimiento realizado
3. Copia de los resultados de exámenes realizados

TERAPIA FÍSICA POR TIEMPO PROLONGADO         

1. Factura a nombre de Pacífico (ver sección D), boleta a nombre del paciente o recibo por honorarios emitido de manera electrónica a nombre del paciente detallando el número de sesiones recibidas
2. Informe del médico Fisiatra actualizado cada 6 meses, firmado y sellado, que detalle el diagnóstico, la evolución de la enfermedad, tipo de terapias y motivo de continuación

CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO

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1. Receta médica que incluya nombre del paciente, diagnóstico por continuidad de tratamiento, medicamentos, tiempo de tratamiento, fecha, firma y sello del médico tratante. Debe indicarse el número de liquidación de reembolso anterior
2. Factura a nombre de Pacífico (ver sección D) o boleta a nombre del paciente por exámenes de laboratorio y/o procedimientos con detalle de costos (original)

*Exceso de cobertura. Se aplica tarifario

Se resta el deducible al monto cubierto:[pic 15]

Cubierto        Deducible        Base

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