Atención médica

SE TRATA DE PACIENTE DE ___ AÑOS DE EDAD QUE ACUDE ACONSULTA MESNUAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVAS, CUENTA CON CON DIAGNOSTICO DIABETES MELLITUS DE ___ AÑOS DE EVOLUCIÓN, DETECTADA EN ____ CON GLUCEMIA INICAL DE ___ MG/DL, HIPERTENSION ARTERIAL DE ___ AÑOS DE DIAGNOSTICADA, QUIRURGICOS : TABAQUISMO: ACTIVIDAD FISICA: EN TRATAMIENTO CON___________ , CUENTA ESTUDIOS DE LABORATORIOS REALIZADOS ______ CON: GLUCOSA: ___ MG/DL, CREATININA: __ MG/DL, UREA: ___ MG/DL, COLESTEROL: __ MG/DL, TRIGLICÉRIDOS: ___ MG/DL, HEMOGLOBINA: __ GR, HEMATOCRITO: __ , LEUCOS: __, PLAQUETAS: __ MIL, EXAMEN GENERAL DE ORINA: NORMAL. DE ACUERDO AL REPORTE DE LABORATORIOS SE REALIZA REGISTRO DE TASA DE FILTRADO GLOMERULAR DE 94.16 ML/MIN 1.73M2 DE ACUERDO A LA FORMULA MDRD /// REALIZO AJUSTES CORRESPONDIENTE A LA DOSIS ACTUAL DE MEDICAMENTOS PARA CONTROL GLUCEMICO, DE ACUERDO A LAS CIFRAS TENSIONALES ACTUALMENTE SE ENCUENTRA CONTROLADO CON REPORTE DE TA DE 140/90 MMHG ///DOY TRATAMIENTO BASE, SE ENCUENTRAN FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A DIABETES MELLITUS COMO SEDENTARISMO Y DIETA ALTA EN CARBOHIDRATDOS, NIVELES ALTOS DE GLUCOSA EN AYUNAS. POR LO CUAL SE DA ORIENTACIÓN PARA CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Y ALIMENTACIÓN SALUDABLE, SE REALIZA ESCRUTINIO EN BUSQUEDA DE MICROALBUMINURIA NO ENCONTRANDOSE EN ESTE MOMENTO, NIEGA PRESENCIA DE ORINA ESPUMOSA, NO EDEMA PALPEBRAL, DENTRO DE LAS ACTIVIDADES PROPORCIONO EDUCACIÓN SOBRE LOS CUIDADOS DE LOS PIES DENTRO DE UN PROGRAMA EDUCATIVO ESTRUCTURADO CON MULTIPLES COMPONENTES Y DE ESTA FORMA FOMENTO EL AUTOCUIDADO Y REDUCIR EL RIESGO DE COMPLICACIONES. NIEGA DISMINUCION DE AGUDEZ VISUALM NIEGA ENFERMEDAD PERIODONTAL, NIEGA AMREO O PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NEIGA SNSACION DE GUANTE O CALCETIL, NIEGA CAIDAS FFRECUENTES, CON DISMINUCION DE LIBIDO, CON TRASTORNOS DIGESTIVOS C O PREDOMINIO DE DIARREA O ESTREÑIMEINTO O DISTENCION ABDOMINAL CON SENSCAION DE PLENITUD GASTRICA, TRANSGRESOR MEDICAMENTOSO, SIN PROCESO S INFECCIOSOS AL MOEMTNO ::::: A LA EF IMC 29.01 CINTURA 92 CM, PACIENTE CON BUENA COLORACION E HIDRATACION, CONCIENTE, ALERTA Y ORIENTADO, FONDO DE OJO NO CUENTO CON LAS MEDIDAS NECESARIAS EN EL CONSULTORIO PARA REALIZAR DICHA EXPLORACION, CAVIDAD ORAL CON MUCOSA HIDRATADA SIN AGREGADOS, ADONCIA PARCIAL, CUELLO CILINDRICO SIN ALTREACIONES, PULSOS CAROTIDEOS RITMICOS, NO SOPLOS AUSCULTADOS, TORAX CON MOVIMIENTOS SIMETRICOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN, CAMPOS PULMONARES LIMPIOS Y SIN AGREGADOS, ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, PRECORDIO RITMICO, CON RUIDOS DE BUENA INTENSIDAD, SIN AGREGADOS, ABDOMEN PERISTALSIS PRESENTE, NO CAMBIOS EN INTENSIDAD O VELOCIDAD, A LA PERCUSION SIN ALTERCIONES ENCONTRADAS, DEPRESIBLE NO DOLOROSO, NO DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISEROMEGALIAS, NO REFLUJO HEPATOYUGULAR, PALPACION RENAL SIN ALTERACIONES, EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES EUTROFICAS, ARCOS DE MOVIMIENTO COMPLETOS CON FUERZA MUSCULAR 5 DE 5 DE ACUERDO A ESCALA DE DANIELS, NO EDEMA, HOMANS NEGATIVO, NO HAY DATOS DE CLAUDICACIÓN, PULSOS FEMORAL Y PEDIO SIN ALTERACIONES, BUENA INTENSIDAD, NO SOPLOS AUSCULTADOS. NO SE ENCUENTRAN DATOS DE INFECCIÓN EN PIE COMO DOLOR, RUBOR Y TUMEFACCIÓN, NO SE ENCUENTRAN SINTOMAS RELACIONADOS A NEUROPATIA COMO DOLOR ARDOROSO EN MIEMBROS INFERIORES, NO PARESTESIAS, NO PRESENTA MAREO AL CAMBIO DE POSICION O PALPITACIONES, - - - - - - DE ACUERDO A GPC Y NOM SE ORIENTA SOBRE DIETA HIPOCALORICA E HIPOSODICA, BAJA EN GRASAS SATURADAS, SE OTORGA EJEMPLO DE DIETA DASH, SE RECOMIENDA AUMENTAR LA INGESTA DE FIBRAS NATURALES Y OMEGA 3, AGUA SIMPLE, NO INGESTA DE BEBIDAS CARBONATADAS, ALCOHOLICAS NI TABACO, MANEJO DE ESTRÉS, MANTENER INDICE DE MASA CORPORAL ENTRE 18.5 Y 24.9 KG/M2, REALIZAR EJERCICIO AERÓBICO MODERADO AL MENOS 30 MIN AL DÍA POR 5 A 7 DIAS A LA SEMANA. MEDIDAS DE HIGIENE BASICAS. SE DAN DATOS DE ALARMA DE ACUERDO A PADECIMIENTOS, SE INFORMA SOBRE PATOLOGIA Y POSIBLES COMPLICACIONES AGUDAS Y CRONICAS, CITA ABIERTA A URGENCIAS ANTE EVENTUALIDAD, PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION CLINICA Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. PAICNTE QUE REQUIERE ENVIO A TYO SIN EMBARGO POR CONTINGECIA SANITARIA SE POSTERGA DICHO ENVIO. PENDIETNE TOMA DE EKG Y TELE DE TORAX POR CONTINGENCIA SANITARIA, YA DERICADO A MEDCINA PREVENTIVA, NUTRICION , TRABAJO SOCIAL Y DENTAL. CITA EN UN MES---- SOLICITO RX DE CADERA

SE TRATA DE PACIENTE DE XX AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONTROL MENSUAL DE ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVAS, PORTADOR DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE ___ AÑOS DE DIAGNOSTICO, EN TRATAMIENTO ____, LABORATORIOS //// DE ACUERDO AL REPORTE DE LABORATORIOS SE REALIZA REGISTRO DE TASA DE FILTRADO GLOMERULAR DE 94.16 ML/MIN 1.73M2 DE ACUERDO A LA FORMULA MDRD //////// AL INTERROGAROTIOS NIEGA DATOS DE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Y VASOESPASMO COMO CEFALEA, ACUFENOS, FOSFENOS,NIEGA SINTOMAS DE NEFROPATIA, COMO ORINA ESPUMOSA, NO EDEMA PALPEBRAL. NO PRESENTA DATOS RELACIONADOS A CARDIOPATIA ISQUEMICA COMO DOLOR PRECORDIAL, DISNEA DE ESFUERZO, .::::::::SE REFIERE SINTOMATICO :::::: OTORGO TRATAMIETNO Y CITA EN UN MES.

IMC 30.27 CINTURA 100 CM, PACIENTE CON BUENA COLORACION E HIDRATACION, CONCIENTE, ALERTA Y ORIENTADA, FONDO DE OJO SIN LAS CONDICIONES OPTIMAS PARA REALIZAR EXPLORACIÓN, CAVIDAD ORAL CON MUCOSA HIDRATADA SIN AGREGADOS, CUELLO CILINDRICO SIN ALTREACIONES, PULSOS CAROTIDEOS RITMICOS, NO SOPLOS AUSCULTADOS, TORAX CON MOVIMIENTOS SIMETRICOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN, CAMPOS PULMONARES LIMPIOS Y SIN AGREGADOS, ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, PRECORDIO RITMICO, CON RUIDOS DE BUENA INTENSIDAD, SIN AGREGADOS, ABDOMEN PERISTALSIS PRESENTE, NO CAMBIOS EN INTENSIDAD O VELOCIDAD, A LA PERCUSION SIN ALTERCIONES ENCONTRADAS, DEPRESIBLE NO DOLOROSO, NO DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISEROMEGALIAS, NO REFLUJO HEPATOYUGULAR, PALPACION RENAL SIN ALTERACIONES, EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES EUTROFICAS, ARCOS DE MOVIMIENTO COMPLETOS CON FUERZA MUSCULAR 5 DE 5 DE ACUERDO A ESCALA DE DANIELS, NO EDEMA, HOMANS NEGATIVO, NO HAY DATOS DE CLAUDICACIÓN, NO SOPLOS AUSCULTADOS. NO SE ENCUENTRAN DATOS DE INFECCIÓN EN PIE COMO DOLOR, RUBOR Y TUMEFACCIÓN

***SE BRINDA ORIENTACIÓN SOBRE MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS, DIETA DIVIDIDA EN QUINTOS, TIPO DASH, HIPOSÓDICA, RESTRINGIDA EN CARBOHIDRATOS SIMPLES, LIBRE EN LÍQUIDOS, CON ALTO CONTENIDO EN FIBRA, AUMENTAR LA INGESTA DE FIBRAS NATURALES Y OMEGA 3, AGUA SIMPLE, DIETA FIJA EN 2GR DE SAL Y 200MG DE COLESTEROL AL DÍA. INCREMENTO EN EL CONSUMO DE VEGETALES , VERDURA Y FRUTA CON ABUNDANTE FIBRA EN LA DIETA. ---NO INGESTA DE BEBIDAS CARBONATADAS, ALCOHÓLICAS NI TABACO, MANEJO DE ESTRÉS, MANTENER ÍNDICE DE MASA CORPORAL ENTRE 18.5 Y 24.9 KG/M2. ---- REALIZAR EJERCICIO AERÓBICO MODERADO AL MENOS 30 MIN AL DÍA POR 5 A 7 DÍAS A LA SEMANA. -----MEDIDAS DE HIGIENE BÁSICAS DE HIGIENE

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