Tema: Historia clinica

HISTORIA CLINICA

Interrogatorio:

Directo (  )        Indirecto (  )        Mixto ( x )

Persona interrogada: Irma Ordoñez Bustos, madre.

Ficha de identificación

Nombre del paciente: Acosta Ordoñez Mónica

Sexo: Femenino        Edad: 35 años        Grupo sanguíneo: O, RH +

Lugar y fecha de nacimiento:        10/03/1980        Cd. De México, Distrito Federal. México.

Domicilio: Calle N° 23, Colonia San Francisco, Edificio 1, Departamento N° 101

                 Delegación Iztacalco

Código postal: 8230         Teléfono: 55 10 67 35 90

Estado civil: Soltera        Escolaridad: Bachillerato completo

Profesión u ocupación: Archivista        Religión: Católica _        

Nacionalidad: Mexicana

Persona responsable del paciente: Irma Ordoñez Bustos, madre, 49 años.

Domicilio: Calle N° 23, Colonia San Francisco, Edificio 1, Departamento N° 101

                 Delegación Iztacalco

Antecedentes heredofamiliares

PAPA CON HTA DESDE HACE 15 AÑOS CON TX (NO VIVEN CON EL Y NOR RECUERDA)

MAMA CON HTA DESDE HACE 14 AÑOS CON DM II, TX. METFORMINA 850 MG, INSULINA. LE DIO CANCER DE RIÑON Y EN EL 2001, LE REALIZACION OPERACIÓN EN EL OIDO (NO DIJO PORQUE)

APNP

CR 1/7, CB 1/7, I LTO DE H2O DIARIA, REFRESCOS 1/7,, FRUTAS 2/7, VERDURAS 7/7, 3 A 5 TORTILLAS DIARIAS

HABITACION: DEPTO CON BUENA VENTILACION E HIGIENE, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, 1 MASCOTA (PERRO)

HIGIENE: ROPA Y CAMBIO DE ROPA DIARIO, HIGIENE BUCAL: 3 VECES /DIA

PASATIEMPOS: VER TV 3 HRS POR DIA

INMUNIZACIONES: ESQUEMA COMPLETO

APP

NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS, ALIMENTOS, ETC

FUE DIAGNOSTICADA DE DM II HACE 4 AÑOS E HTA HACE 3 AÑOS.

TX DMII: METFORMINA 2/DIA 1 POR LA MAÑANA Y OTRA POR TARDE (CREO QUE DESPUES DE CADA COMIDA)

TX HTA: ENALPRIL ½ AL DIA

LEVOTIROXINA 1 /DIA

LE DIO VARICELA A LOS 10 AÑOS Y SARAMPION A LOS 2 AÑOS.

NO FUMA, ALCOHOLISMO OCASIONAL 1-2 COPAS Y SUELE SER TEQUILA O CERVEZA

GASTRITITS HACE 15 AÑOS TX CON OMEPRAZOL, NO RECUERDA LA DOSIS NI EL TIEMPO DEL TX, ACTUALMENTE NO REFIERE MOLESTIAS.

AGO

MENARCA 13 AÑOS (5X28), DISMENORREA (COLICOS :V)

IVSA 19 AÑOS; USO DE METODO ANTICONCEPTIVO: CONDON

PA

TUMOR EN GANGLIOS, SE LE REALIZA BIOPSIA Y DX DE CARCINO PAPILAR, POR LO QUE SE LE REALIZA TIROIDECTOMIA

EN LA FOTO QUE TOMÉ DICE: PO TIROIDECTOMIA TOTAL+DISECCION SELECTIVA DE CUELLO NIVEL VI+DISECCION RADICAL MODIFICADA DERECHA E IZQUIERDA+ IMPLANTE DE PARATIROIDES INFERIOR IZQUIERA EN MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO+CISTITIS CRONICA

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