UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO.
Enviado por Lisbeth Selene • 10 de Agosto de 2016 • Apuntes • 1.374 Palabras (6 Páginas) • 140 Visitas
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO[pic 1][pic 2]
FACULTAD DE DIENCIAS DE LA CONDUCTA
ENTREVISTA
FECHA: __________________
1. DATOS GENERALES
NOMBRE: _________________________ EDAD: _________ FECHA DE NACIMIENTO: ___________ ESCOLARIDAD: ____________________ SEXO. (M) (F) OCUPACIÓN: ____________________ DOMICILIO: ______________________________________________________________________________ ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: ____________ CON QUIEN VIVES: ______________ NO. DE HERMANOS: __ LUGAR QUE OCUPAS ENTRE LOS HERMANOS: _____________ TEL. CASA: ____________ CEL. ___________ 2. ÁREA FAMILIAR:
PARENTESCO | NOMBRE | EDAD | OCUPACIÓN | ESCOLARIDAD | CARÁCTER | RELACIÓN |
3. ÁREA DE CARACTERISTICAS
MENCIONA 5 CUALIDADES MENCIONA 5 DEFECTOS
1) __________________ 1) _____________________
2) __________________ 2) _____________________
3) __________________ 3) _____________________
4) __________________ 4) _____________________
5) __________________ 5) _____________________
4. ÁREA DE AUTOBIOGRAFÍA
5. ÁREA SOCIAL
¿TIENE ALGÚN PROBLEMA EN LAS RELACIONES CON SUS COMPAÑEROS DE CLASE O TRABAJO? __________
¿CON QUÉ PERSONAS SIENTE MÁS TRANQUILIDAD EN LA ESCUELA O EN EL TRABAJO? __________________
¿CÓMO DESCRIBE LA RELACIÓN CON SUS AMIGOS O COMPAÑEROS?_________________________
¿ACTUALMENTE TIENE PAREJA? __________
¿CUÁNTO TIEMPO TIENE EN ESTA RELACIÓN?_______________________________________________
¿CÓMO SE SIENTE CON SU ACTUAL PAREJA?________________________________________________
¿QUÉ ESPERA DE ESTA RELACIÓN? ________________________________________________________
6. ÁREA DE SALUD
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DE LA MADRE: ________________________________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DEL PADRE: ___________________________________ ¿QUÉ INFORMACION TIENE SOBRE EL ALCOHOLISMO Y DROGADICCION? ___________________
¿QUÉ O QUÉN LE PROPORCIONO LA INFORMACION? ____________________________
¿EXISTEN ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN? ______________
USA LENTES: _________ DEBERIA USARLOS: _____________
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO? _________________________
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO (ESPECIFIQUE)? _____________________________
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD (ESPECIFIQUE)? __________________________________
¿DESDE CUÁNDO SE LA DIAGNOSTICARON? ____________________________________________________
¿CONSUME ALGÚN MEDICAMENTO ACTUALMENTE? NO
¿CUÁL Y PARA QUÉ ES?___________________________________________________________________
¿HA ACUDIDO A TERAPIA PSICOLÓGICA ANTERIORMENTE? ______________________________________
¿EN QUÉ LUGAR? _____________________ ¿HACE CUÁNTO TIEMPO? ____________________________
¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO? __________ ¿OBTUVO ALGÚN AVANCE EN ESE TIEMPO? ______________
MOTIVO POR EL QUE DEJO DE ASISTIR: ______________________________________________________
7. ÁREA SEXUAL
¿QUÉ INFORMACIÓN TIENE ACERCA DE LA SEXUALIDAD? _______________________
¿QUIÉN SE LA PROPORCIONÓ? ________________ ¿QUE EDAD TENÍA? ___________
¿QUÉ MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS CONOCE? _________________________________________________
¿HA INICIADO SU VIDA SEXUAL? _______ ¿A QUÉ EDAD? ______________
¿QUÉ METODOS ANTICONCEPTIVOS UTILIZA? __________________________________________________
EN LA ACTUALIDAD, ¿CÓMO CONSIDERA SU VIDA SEXUAL? ______________________
¿HA RECIBIDO INFORMACION SOBRE EMBARAZOS NO DESEADOS? _____________
¿QUIÉN SE LA DIO A CONOCER? ____________________________
¿ALGUNA VEZ HA ESTADO EMBARAZADA? _________________________
¿CÓMO CONCLUYÓ ESTE PROCESO? __________________________________________________________
¿SE LE HA DADO INFORMACIÓN SOBRE LAS ETS? _________________
¿QUIÉN SE LA DIÓ A CONOCER? ____________________________________
¿HA CONTRAIDO ALGUNA ETS? ___________________________________
¿A QUÉ EDAD TUVO SU PRIMER MENSTRUACIÓN O EYACULACIÓN? _____________________
¿CÓMO FUE EL PROCESO DE ADAPTACIÓN? _________________________________________
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