Ulceras Porpresion

Diagnostico de enfermería: deterioro de la integridad cutánea 00046

Dominio:11 seguridad /protección

Clase: 2lesion física 00046

Diagnostico real resultados indicadores Escala de medición Puntuación diana

Dominio: ll salud fisiológica

Clase: L integridad tisular

Diagnostico de enfermería:

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

R/C

Inmovilidad física

M/P

Destrucción de las capas de la piel

Curación de la herida por segunda intención 1103

Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 1.-secrecion purulenta 110303

2.-secrecion serosa 110304

3.-piel macerada 110311

4.-necrosis 110312

5.- excavación 110315

6.-olor de la herida 110317

1.-sensibilidad110102

2.-hidratacion 110104

3.-textura 110108

4.-grosor 110109

5.-perfusion tisular 110111

6.-integridad de la piel 110113

1.- extenso

2.-sustancial

3.- moderado

4.-escaso

5.-ninguno

1.-gravemente comprometido

2.-sustancialmente comprometido

3.-moderadamente comprometido

4.-levemente comprometido

5.-no comprometido 1. mantener a 3 aumentar a 3

2. mantener a 3 aumentar a 3

3. mantener a 2 aumentar a 2

4. mantener a 2 aumentar a 2

5. mantener a 3 aumentar a 3

6. mantener a 3 aumentar a 4

1. mantener a 3 aumentar a 4

2. mantener a 4 aumentar a 5

3. mantener a 2 aumentar a 2

4. mantener a 2 aumentar a 2

5. m antener a 3 aumentar a 3

6. mantener a 1 aumentar a 2

Campo: 2 fisiológico: complejo Clase: L control de la piel/heridas

Intervención (NIC): cuidados de las heridas 3660 Campo: 2 fisiológico: complejo Clase: L control de la piel/heridas

Intervención (NIC): prevención de úlceras por presión 3540

Actividades:

-Despegar los apositos y el esparadrapo.

-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

-Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario.

-Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.

-Reforzar el aposito, si es necesario

-Cambiar el aposito según la cantidad de exudado y drenaje.

Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

-Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.

-Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, si procede.

-Fomentar la ingesta de líquidos, si procede. Actividades:

- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

-Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.

Campo: 2 fisiológico: complejo Clase: L control de la piel/heridas

Intervención (NIC): cuidados de las úlceras por presión

Actividades:

-Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura

y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.

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