Ulceras Por Presion

INTRODUCCIÓN

Las ulceras por presión (UPP) representan una importante problemática de salud a nivel mundial y aun mas cuando se observa con frecuencia que las instituciones hospitalarias que brindan una atención en salud, son testigos silenciosos de la presencia de las UPP. La presencia de UPP tiene importantes repercusiones tanto personales como socioeconómicas, convirtiéndose así en un problema de salud pública.

Hoy en día se ha evidenciado según estudios a nivel internacional la preocupación por este tema, especialmente porque se cree que la mayoría (95%) de las UPP que presentan los pacientes son evitables y aun más que otro porcentaje importante (60%) de estas serian prevenibles a través de la aplicación de escalas de valoración y riesgos de UPP.

Por esto la prevención de las UPP se convierte en un tema de interés para los profesionales, pues se ha convertido en uno de los indicadores de calidad en el cuidado de enfermería, porque determina la efectividad del cuidado de la piel dado por el profesional que desempeña su labor en las diferentes instituciones de salud.

Estas ulceras son un problema en los hospitales y centros de atención a largo plazo, y son una causa importante de morbilidad. En el entorno hospitalario contribuyen a una mayor duración de la estancia del paciente y de esta manera bloquean las camas para ser utilizada por otro paciente. Las úlceras son difíciles de tratar, son una causa permanente de dolor y las molestias para el paciente y puede ser una presión sobre las finanzas de los hospitales y centros de atención. Las úlceras por presión no son exclusivos de los tiempos modernos, ya que se han descubierto en los restos de un cuerpo momificado egipcio (Armstrong y Bortz, 2001). Esto podría sugerir que el problema se remonta a los faraones, y ha seguido siendo un problema difícil a lo largo de los siglos (Bridel 1992).

MARCO TEORICO

GENERALIDADES

Se define una úlcera por presión o úlcera por decúbito (UPP) como un deterioro de la integridad cutánea en cualquier persona que experimente una restricción de la movilidad, alteración neurológica, reducción circulatoria o cualquier factor que interfiera en el metabolismo celular, sea, por falta de oxígeno o falta de nutrientes alterando una correcta circulación sanguínea lo que provoca una isquemia tisular.

La piel está formada por tres capas:

• Epidermis: Su espesor varía según el sitio de ubicación, el lugar más grueso es la planta de los pies y las palmas, donde alcanza un espesor de 1,5 milímetros. Su epitelio es pluriestratificado compuesto por láminas de queratina. Esta capa de la piel también contiene células con pigmentos llamados melanocitos, que son los que dan el color de la piel, las células de Langerhans.

• cumplen funciones defensivas y células nerviosas con funciones hormonales (células de Merkel). Esta capa no posee vasos sanguíneos.

• Dermis: Tiene un espesor variable, que alcanza los 3 milímetros en la planta de los pies. Es tejido conjuntivo sobre el que descansa la epidermis y que consiste principalmente en fibras (colágenas), células de tejido conectivo (fibroblastos), fagocitos inmunológicamente activos (macrófagos) y mastocitos que median reacciones alérgicas e inflamatorias. Esta capa dérmica contiene vasos sanguíneos y linfáticos, al igual que receptores sensitivos, pelos, glándulas sebáceas y sudoríparas. Las glándulas sudoríparas producen una secreción acidita que actúa como una capa protectora que no permite el crecimiento bacteriano sobre la piel.

• Hipodermis: Está compuesta por el tejido conjuntivo laxo, uniendo de manera poco firme la dermis con los órganos subyacentes y está formada por una capa variable de tejido adiposo con una función de aislamiento, que permite que la piel se modifique y proteja contra la perdida de calor y traumatismos superficiales.

Las UPP afectan a las tres capas de la piel antes mencionadas y ocurren con mayor frecuencia en personas confinadas en cama o en silla de ruedas, comprometidos de conciencia, aumentando el riego de presentar estas UPP, personas con déficit nutricional, adultos mayores con dependencia en la movilización.

Los sitios comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.

Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial, solución de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas.

El factor causal primordial en la aparición de las ulceras es la fuerza de compresión, ya sea fuerzas de compresión de alta intensidad por corto periodo o de baja intensidad por largos periodos, las que pueden producir ulceraciones cutáneas. Son más sensibles los tejidos subcutáneos y el músculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs. para sufrir cambios irreversibles. Se debe tomar en cuenta que la presión ejercida sobre el sacro y trocánteres en las camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg, donde el efecto es mayor en las personas sentadas.

La intensidad y duración de la compresión y una posible oclusión capilar, determina un aumento de la presión sobre los capilares, produciendo su ruptura, lo que desencadena micro hemorragias y áreas de necrosis.

Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de:

• a) Fricción: determina un daño epitelial, por ejemplo: tracción de sabanas. La fricción se caracteriza por afectar las capas superficiales de la piel, limitándolo a la epidermis.

• b) Humedad: condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceración de la piel.

• c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxígeos profundos.

Estos efectos pueden causar la oclusión de los vasos glúteos y/o daño mecánico de los tejidos subcutáneos.

El segundo componente esencial en el mecanismo de génesis de las ulceras es la isquemia, especialmente en las prominencias óseas.

La presión ejercida en dichas áreas ocluye los vasos sanguíneos. Cuando trascurre corto tiempo se manifiesta por eritema blanqueable. En periodos mas prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente daño subcutáneo y muscular.

Según su extensión se clasifica en:

• Estadio 1: Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:

• Temperatura de la piel (caliente o fría).

• Consistencia del tejido (edema, induración).

• Sensaciones (dolor, escozor).

• Estadio 2: Perdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

• Estadio 3: Perdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

• Estadio 4: Perdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, capsula articular). En este estadio como en el 3, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

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Factores intrínsecos y extrínsecos:

Es importante mencionar que existen factores de riesgo intrínsecos o internos, que predisponen al desarrollo de una UPP, así como también la evolución de estas en cualquier edad de la persona o causa por la cual ocurre el desarrollo de las UPP.

1.- Factores Intrínsecos:

• a) Las enfermedades agudas como lo son las fallas cardiacas, alteraciones vasomotoras, la vasoconstricción, dolor, hipotensión y cambios en la temperatura. Los periodos de hipotensión, así como también los de hipotermia se consideran como factores de riesgo, estos se relacionan con la disminución de la irrigación de los tejidos y por la vasoconstricción periférica e hipoxia celular. La hipertermia se puede considerar factor de riesgo ya que inestabiliza la vitamina C, a diferencia de la hipotermia y la hipertensión que actúan como factores protectores, debido a que el primero disminuye el consumo de oxigeno tisular, y el segundo aumenta la presión arterial capilar media.

• b) Las enfermedades crónicas severas y/o las terminales, como por ejemplo la falla multiorgánica o enfermedades oncológicas generan mayor riesgo para el desarrollo de UPP por la disminución en la movilidad y estado de inmunosupresión.

• c) El estado de conciencia, que disminuye la capacidad de la persona para realizar en forma conciente los cambios de posición cada vez que sea necesario; aliviando la presión en las zonas de apoyo.

• d) El estado nutricional como lo es la malnutrición por déficit la cual genera atrofia muscular y reducción de los tejidos subcutáneos, generando así una disminución de la resistencia de la piel a la presión.

Una malnutrición proteica crónica puede inducir a una mayor susceptibilidad de desarrollar UPP, la atrofia dérmica con mayor pérdida de colágeno y elastina puede estar relacionada a un desequilibrio entre la actividad proteolítica-metaloproteinasa e inhibidores del tejido. Un buen soporte nutricional evita la aparición de ulceras por presión. Una situación nutricional deficiente produce un retraso o imposibilidad de la cicatrización total de las lesiones interfiriendo en los mecanismos

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