Ulceras

Úlceras por estrés en la unidad de cuidados intensivos:

Diagnóstico, manejo y prevención

Autor:

Gerald L Weinhouse, MD

Editor de sección:

Scott Manaker, MD, PhD

Editor adjunto:

Geraldine Finlay, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestro El proceso de revisión por pares es

completo.

Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 18 de diciembre de 2020.

INTRODUCCIÓN Las úlceras por estrés son frecuentes en la unidad de cuidados intensivos

(UCI), algunos de los cuales pueden causar hemorragia. Como consecuencia, muchos

Los pacientes críticamente enfermos requieren profilaxis para la prevención primaria del sangrado de

ulceración por estrés o tratamiento para hemorragias relacionadas con úlceras por estrés.

La incidencia, fisiopatología, factores de riesgo, evaluación diagnóstica, manejo,

y la prevención de la ulceración por estrés en la UCI se discuten en esta revisión de tema.

Diagnóstico y tratamiento de hemorragias por úlceras pépticas no debidas a hospitalización.

se discuten por separado. (Ver"Abordaje de la hemorragia digestiva alta aguda

en adultos " y"Visión general del tratamiento de las úlceras pépticas sangrantes".)

DEFINICIÓN La ulceración por estrés se define como la ulceración de la parte superior

tracto gastrointestinal (GI) (esófago, estómago, duodeno) que se produce debido a

a la hospitalización. La hemorragia por ulceración por estrés es una hemorragia gastrointestinal secundaria (es decir,

hemorragia digestiva nosocomial), que es distinta de la hemorragia digestiva primaria (es decir, hemorragia digestiva

que resulta en hospitalización). Prevención primaria de hemorragia gastrointestinal por estrés

Las úlceras se conocen como profilaxis de úlceras por estrés (SUP).

La ulceración por estrés puede subdividirse en las siguientes categorías [1]:

● Ulceración por estrés asintomática: ulceración sin sangrado.

● Ulceración por estrés con sangrado oculto: muestras gástricas o fecales con guayaco

prueba positiva de sangre.

● Ulceración por estrés con sangrado manifiesto (hematemesis, sangre franca o café)

motivos en aspirado nasogástrico y / o melena.

● Ulceración por estrés con hemorragia clínicamente importante: hemorragia manifiesta más una

o más de los siguientes:

• Disminución de la presión arterial sistólica o diastólica ≥20 mmHg en 24

horas antes o después de sangrar

• Aumento ortostático del pulso ≥20 latidos por minuto y disminución del

PA sistólica> 10 mmHg

• Disminución de la hemoglobina> 2 g / dl durante un período de 24 horas o transfusión de ≥2

unidades acumulan glóbulos rojos dentro de las 24 horas posteriores al inicio del sangrado

• Necesidad de apoyo vasopresor y / o intervenciones invasivas (p. Ej.,

endoscopia)

Si bien la definición de hemorragia manifiesta y clínicamente importante es importante para

Con fines de investigación, la definición varía de un estudio a otro y de un aspecto práctico.

aspecto en la unidad de cuidados intensivos (UCI), es algo artificial ya que todas las formas de GI

hemorragias en la UCI son importantes y deben abordarse.

INCIDENCIA Las tasas de incidencia publicadas varían con la definición de estrés

ulceración (ver 'Definición' arriba), la presencia de factores de riesgo y la profilaxis

prescrito. Si bien las estimaciones de úlceras por estrés asintomáticas en pacientes críticamente enfermos

pacientes que no reciben profilaxis es probablemente alta (p. ej.,> 75 por ciento), las tasas son

decrementalmente más bajo para ulceración por estrés con sangrado oculto (p. ej., 15 a 50

por ciento), ulceración por estrés con sangrado evidente (por ejemplo, 1,5 a 8,5 por ciento) y estrés

ulceración con hemorragia clínicamente significativa (p. ej., del 1 al 3 por ciento) [ 2-9]. Estrés

La ulceración que resulta en perforación ocurre en menos del 1 por ciento de los cuidados intensivos.

pacientes de la unidad (UCI) [10].

El sangrado gastrointestinal (GI) manifiesto debido a úlceras por estrés se asocia con

aumento de la mortalidad. En un estudio de cohorte prospectivo, la mortalidad fue mayor entre las UCI

pacientes con hemorragia gastrointestinal clínicamente importante que entre aquellos sin hemorragia

(49 frente al 9 por ciento) [2]. Otro estudio utilizó cuatro modelos estadísticos diferentes para

ajustar los factores de confusión y encontró que la hemorragia gastrointestinal manifiesta se asoció con

aumento de la mortalidad utilizando tres de los modelos (el riesgo relativo osciló entre 1,8 y 4,9)

[ 5].

FISIOPATOLOGÍA Las úlceras por estrés suelen producirse en el fondo de ojo

y cuerpo del estómago, pero a veces se desarrollan en el antro, duodeno o

esófago distal. Tienden a ser superficiales y causan exudación de sangre de

lechos capilares superficiales. También pueden producirse lesiones más profundas, que pueden erosionar el

submucosa y causar hemorragia masiva o perforación [11].

En la mayoría de los pacientes, la ulceración por estrés generalmente comienza en las regiones proximales de la

estómago a las pocas horas de un traumatismo importante o una enfermedad grave, pero solo una pequeña

porcentaje llega a desarrollar hemorragia clínica manifiesta. Por el contrario, las ulceraciones por estrés

que se desarrollan más tarde (por ejemplo, después de los primeros días de hospitalización) tienden a ser más profundos

y más distal (p. ej., antro, duodeno) [12,13].

No se sabe si las úlceras por estrés tempranas y tardías tienen la misma fisiopatología.

Sin embargo, ambos tipos probablemente sean el resultado de un desequilibrio entre las mucosas

protección y producción de ácido gástrico.

● Protección de las mucosas deteriorada: el estómago normalmente está protegido por

capa mucosa de glicoproteína que forma una barrera física al ion hidrógeno

difusión y atrapa el bicarbonato. El bicarbonato neutraliza el ácido gástrico

adyacente a la pared del estómago. Esta barrera puede ser despojada por un aumento

concentraciones de sales biliares de reflujo o toxinas urémicas, que son comunes en

pacientes críticamente enfermos [ 14,15]. Además, su síntesis puede disminuir cuando

hay una mala perfusión intestinal causada por hipovolemia, shock, sepsis o trauma

[ 16,17].

● Hipersecreción de ácido: hipersecreción de ácido debido a un exceso de gastrina

Se ha detectado estimulación de las células parietales en pacientes con traumatismo craneoencefálico.

[ 18-20]. Esta anomalía probablemente no sea un factor en todos los pacientes de la UCI, ya que el ácido

la secreción tiende a ser normal o subnormal en la mayoría de los demás pacientes.

FACTORES DE RIESGO Se han asociado varios factores de riesgo con una

mayor riesgo de úlceras por estrés ( tabla 1). Los dos principales riesgos más comunes

factores para el desarrollo de hemorragia gastrointestinal (GI) clínicamente importante

de ulceración por estrés se identificaron en un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico de

2252 pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) como [ 2]:

● Ventilación mecánica durante más de 48 horas (razón de posibilidades [OR] 15,6)

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