Virus Papiloma Humano

Infección por virus del papiloma humano

Los papilomavirus humanos (HPV) producen en la mujer infecciones en el tracto genital bajo, vulva, vagina, y cuello uterino, así como en el perineo y en el ano. Estas infecciones han alcanzado, en los últimos años, gran importancia por dos hechos fundamentales: en primer lugar, por su relación etiológica con el cáncer genital, y en segundo lugar, por el incremento notable de su incidencia.

Etiología

Los HPV pertenecen a la familia de los papovaviridae. Constituyen un grupo heterogéneo de virus, están provistos de una nucleocápside icosaédrica que contiene 72 capsómeros y un genoma formado por una molécula de ADN de doble cadena circular con unos 8,000 pares de bases.

En la actualidad se distinguen más de 100 tipos que se catalogan por la homología de su ADN.

Incidencia

Aunque la incidencia, que hemos expuesto, daba una variación entre el 5.5 y el 25.5%, los estudios con PCR aportan una variación mayor de la prevalencia del 5 al 53%.

En 1987 (32) se calculó, mediante detección con la técnica PCR, que el 2% de la población activa mostraba infecciones visibles por HPV o condilomas acuminados, otro 4% signos citológicos de infección genital por HPV, y más del 10% entre mujeres y hombres sexualmente activos eran portador de HPV-ADN sin lesión visible.

Epidemiología. Se admite que en la mayoría de los casos la infección por HPV se contrae por vía sexual; sin embargo, existen otras posibilidades: a) a partir de verrugas comunes de la piel por auto o heteroinoculación de HPV-ADN (45); b) a partir de verrugas venéreas durante el parto (45,56) y c) no se sabe con exactitud si la presencia de HPV-ADN en el material quirúrgico (guantes, pinzas, biopsias, etc.), puede contagiar la infección.

Es interesante destacar que entre el 50 y 80% de los compañeros sexuales varones de mujeres infectadas por HPV tienen infección HPV en el pene y menos frecuentemente en el ano (5,1,6).

En concordancia con estos datos, se han considerado factores de riesgo: el inicio de relaciones sexuales en edades tempranas, la promiscuidad sexual y la depresión del sistema inmunitario del huésped (2). Algunos autores (2) incluyen también, entre los factores de riesgo, la práctica de la anticoncepción (excluyendo los métodos de barrera), pero este factor es muy controvertido.

La edad de máxima incidencia de las infecciones por HPV se sitúa entre los 15 y 25 años; después desciende lentamente.

Patogenias. La infección genital por HPV se origina por la penetración de los virus a través de pequeñas efracciones o microtraumas producidos durante el coito. Los virus penetran en el núcleo de las células basales, lo que ocasiona la proliferación anormal de estas células. Las células basales, al diferenciarse y madurar; se desplazan ala superficie y se queratinizan; en este período tiene lugar la replicación del ADN vírico, la síntesis de proteínas estructurales y la posible producción de alteraciones celulares específicas.

Las infecciones por HPV han despertado un gran interés en los últimos años, desde que se acepta que probablemente desempeñan un importante papel en la génesis del carcinoma de células escamosas del epitelio anogenital bajo.

A continuación exponemos, de forma resumida, los datos más importantes en que se apoya esta afirmación:

1.- Existe evidencia de que determinados tipos del grupo HPV pueden desarrollar tumores en animales.

2.- Algunas lesiones benignas (verrugas genitales y epidermodisplasias verrugosas) producidas por el HPV muestran tendencia a transformarse en procesos malignos.

3.- Las mujeres con condilomas acuminados (verrugas venéreas) en la vulva o en la región perianal en el 30% de los casos tienen SIL, particularmente de bajo grado, o CIN-I.

4.- Las carcinomas de la vulva se asocian o están predecidos, en el 30% de las pacientes, de condilomas acuminados.

5.- Las lesiones intraepiteliales y los carcinomas invasivos del cuello uterino, de la vulva, de las zonas perineal y perianal, y de la piel del pene contienen HPV oncogénicos, particularmente de los tipos 16 y 18.

6.- Algunos autores han conseguido injertar tejido epitelial humano (prepucio, cuello uterino o laringe) infectado con HPV-11, en ratones inmunodeprimidos y sobre este tejido han observado la producción de cambios condilomatosos (coilocitosis, crecimiento papilar, displasia cervical leve, o CIN-I o SIL de bajo grado).

Se acepta que las lesiones (CIN-I o SIL, de bajo grado ) con HPV de los tipos 6 y 11 presentan un riesgo bajo o muy bajo de producir un carcinoma porque los virus no se integran en el interior de los cromosomas de las células infectadas, permanecen extracromosómicos (episomales) y la infección se manifiesta como coilocitosis. Además, los HPV-6 y 11 raramente se encuentran en lesiones pre malignas de alto grado.

7.- Cuando los queratocitos del prepucio o de otros lugares se cultivan con HPV-16 o con HPV-18 , la supervivencia de los queratinocitos se prolonga extraordinariamente, quizá por tiempo indefinido, se inmortalizan. Los queratinocitos así infectados (células inmortalizadas), por HPV-16 o por HPV-18, contienen mitosis anormales, pleomortismo nuclear y valores ADN aneuploides con un número anormal de cromosomas y/o alteraciones de los cromosomas.

Se acepta que las lesiones infectadas con HPV de los tipos 16, 18, 45 y 56 son precursoras del cáncer cervical.

En todas estas lesiones potencialmente progresivas, el HPV-ADN se integra en el interior de los cromosomas. Este proceso de integración del HPV, que conduce a la inmortalización de las células, con las transformaciones morfológicas señaladas, está originado por las proteínas E6 y E7, producidas por el HPV, que forman un complejo capaz de inhibir o degradar proteínas celulares de los tejidos como la p53 (proteína codificada por el gen supresor de tumores) y la p105-RB (proteína codificada por el gen supresor del retinoblastoma).

De esta forma, los genes transformantes precoces E6 y E7 interaccionan e inhiben o degradan la p53 y la p105-RB de las células invadidas, cuyo resultado final es la inmortalización de las células que han sido integradas. Se cree que estas transformaciones son las responsables de la evolución hacia el cáncer. Sin embargo, las células inmortalizadas no son, propiamente hablando, células neoplásicas. Necesitan de otros estímulos oncogénicos para convertirse en células neoplásicas.

8.- La mayoría de los cánceres escamosos invasivos del cuello uterino contienen tipos HPV oncogénicos integrados. La prevalencia de estos tipos de HPV en las células cancerosas varía según los distintos autores del 40 al 100% frente al 0-34% en el cuello uterino normal.

Los tipos más comúnmente encontrados en los cánceres anogenitales (vulva, cuello uterino, pene, región perianal y anal) son los HPV de los tipos 16 y 18.

Se ha señalado que los cánceres de cuello uterino que contienen HPV-18 son los más agresivos y que las lesiones que contienen HPV del grupo 30 muestran tendencia a persistir más que a regresar, por lo que se han considerado virus de riesgo intermedio.

Podemos concluir que algunos tipos de HPV desempeñan cierto papel en la génesis del cáncer escamoso del tracto bajo anogenital. La presencia de tipos HPV oncogénicos en grupos de control de mujeres sanas, como hemos señalado anteriormente, plantea algunos problemas. Si aceptamos que el método de detección es correcto y que se trata de un prevalencia real de dichos HPV, debemos admitir, en primer lugar, que la infección por HPV no es el único factor y que se precisa de otros factores para la producción de los tumores malignos.

Además , las personas con infección latente por HPV presentarían un alto riesgo de contraer un carcinoma, por lo que deberían ser sometidas a controles especiales.

Las infecciones por HPV pueden producir, en los individuos que la padecen, una respuesta inmunitaria celular y la alteración de esta respuesta puede condicionar la aparición de ciertas lesiones. Este es el origen principal de determinadas lesiones que aparecen en individuos inmunodeprimidos por trasplante renal o en HIV positivo.

Clínica. Las infecciones por HPV producen habitualmente, en el tracto genital bajo (cuello uterino, vagina, vulva y perineo), así como en la región perianal y el pene, lesiones muy características: condilomas acuminados o verrugas venéreas.

Sin embargo, en algunas ocasiones, las infecciones por HPV producen lesiones poco o nada aparentes clínicamente, que por ello se denominan forma subclínica.

Condilomas acuminados o verrugas venéreas. Son proliferaciones epiteliales exofíticas, de color rosado, cuya superficie es irregular, dentadas o con excrecencias papilares. Habitualmente son múltiples y en ocasiones pueden ocupar áreas extensas.

Se localizan corrientemente en la vulva, en el perineo y en las inmediaciones del ano, más raramente, en la vagina, en el cuello uterino, en el meato uterino y en el conducto anal.

En algunos casos producen prurito o quemazón. Pero pueden ser asintomáticas.

El aspecto de la lesión es muy característico, por lo que el diagnóstico suele ser sencillo. La confusión puede plantearse particularmente con la llamada micropapilomatosis de los labios, localizada en los labios menores. En esta situación, las formaciones papilares son completamente independientes, cada papila se localiza sobre el epitelio de los labios menores, mientras que en los condilomas acuminados, las excrecencias papilares tienen una base común; en realidad son proliferaciones de la superficie

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