Formato De Becas

FICHA SOCIOECONOMICA PARA SOLICITUD DE BECA

DATOS PERSONALES

1.1 Apellidos…………………………………………………………………….. Nombres…………………………………………………………………………………

1.2 Curso………………………………………………………………………….. Año lectivo……………………………………………………………………………..

1.3 Lugar y Fecha de nacimiento ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1.4 Domicilio………………………………………………………………………………………….................................. Telf.…………………………………..

DATOS FAMILIARES Y SOCIOECONOMICO

Nombre y Apellido Edad Estado Civil Instrucción Ocupación

Padre

Madre

Representante

2.1 Nro. De hermanas Nro. De hermanos = Total Lugar que ocupa

2.2 Nro. De hermanos en la institución

2.3 Tipo de hogar: Completo (padre-madre-hermanos)

Incompleto (fallecido 1 de los padres) Desorganizado (padres separados)

2.4 Fuera del país vive: Papa Mama Donde? ………………………………………………………………………………………

2.5 La estudiante vive con:

Papa, Mama y Hermanos Papa Mama Sola Familiar

2.6 Como es su ambiente familiar: Agradable Conflictivo

2.7 Que problema es más frecuente en el hogar?

Económico Problemas entre padres Problemas entre hermanos

Violencia Falta de comunicación Problemas escolares

2.8 Su casa es: Propia Arrendada Anticresis Otros

2.9 Ingreso mensual: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.10 Quien solventa económicamente el hogar es:

Padre y Madre Padre Madre Hermano Otros

2.11 La alimentación en su hogar es: Buena Regular Insuficiente

2.12 La situación económica de su hogar es: Buena Regular Deficiente

2.13 Su Madre permanece en casa más tiempo en la: mañana tarde noche

Su Padre permanece en casa más tiempo en la: mañana tarde noche

DATOS BIOMEDICOS

3.1 Padece una enfermedad: Si No Cuál? ……………………………………………………………………………………

3.2 Necesita atención permanente de la enfermedad: Si No

3.3 Tiene problemas de Visión: Si No Cual? Derecho Izquierdo Ambos

3.4 Tiene problemas de Audición: Si No Cual? Derecho Izquierdo Ambos

ASPECTOS DE RELACION FAMILIAR

4.1 Aspectos positivos de mama Aspectos negativos de mama

……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………

4.2 Aspectos positivos de papa Aspectos negativos de papa

…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

...