Lavado De Activos

FORMULARIO

PREVENCIÓN LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO

Introducción e instrucciones

Empresas Públicas de Medellín E.S.P., en su calidad de sujeto responsable de contar con un sistema de gestión de riesgos Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, en adelante LA/FT, ha dispuesto el presente formulario para quienes deseen vincularse con ella, en coherencia con sus actuales Políticas de Gestión Integral de Riesgos y de Responsabilidad Social Empresarial.

El presente formato debe ser entregado con la propuesta y ser diligenciado totalmente.

Tenga en cuenta que:

a) Es posible que alguna información no aplique, en cuyo caso así se deberá expresar.

b) En el caso de personas jurídicas, el formato debe ser rubricado por el Representante Legal, acompañándolo de fotocopia de su cédula de ciudadanía y del RUT de la empresa.

c) Para el caso de las personas naturales, el formato debe ser rubricado por el proponente (persona natural) adjuntando fotocopia de su cédula de ciudadanía y del RUT.

d) Diligenciar los siguientes datos:

Contrato N° CT-2012-000325

Objeto: Labores de rocería, desyerbe, limpieza de drenajes en la presa, exteriores de casa de máquinas y depósitos del área de influencia de la Central Porce III.

Valor en $: 223.583.325 SMMLV: 379

INFORMACIÓN BÁSICA

Nombre, razón o denominación social: Asociación de Juntas de Acción Comunal “ASOCOMUNAL ANORI”

Identificación: 800.213.744-8

Dirección: Calle Larga Nº 29-43

Ciudad: Anorí

Teléfono: 320 686 76 13

e-mail 1: Asocomunalanori@hotmail.com

e-mail 2:

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres: Gloria Amparo

Apellidos: López Ortega

Identificación: 22.690.464

Fecha y ciudad de expedición: Noviembre 24 de 1976 Soledad (Atlántico)

Teléfono: 320 686 76 13

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (continuación)

Dirección: Vereda San Lorenzo

Ciudad: Anori

e-mail 1: asocomunalanori@hotmail.com

e-mail 2:

INFORMACIÓN DE MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA, CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN O SU EQUIVALENTE

Nombres: Cano

Apellidos: Misael de Jesús

Identificación: 14.246.326

Fecha y ciudad de expedición: Melgar

Teléfono: 310 521 56 21

Dirección: Vereda La Esperanza

Ciudad: Anori

e-mail 1:

e-mail 2:

Nombres: Darío de Jesús

Apellidos: Arboleda Buritica

Identificación: 3.387.373

Fecha y ciudad de expedición:

Teléfono: 314 842 83 42

Dirección: Vereda La Casita

Ciudad: Anori

e-mail 1:

e-mail 2:

Nombres: Liceth Viviana

Apellidos: Vásquez Sepúlveda

Identificación: 1.018.346.394

Fecha y ciudad de expedición:

Teléfono: 310 436 10 02

Dirección: Vereda El Roble

Ciudad: Anori

e-mail 1:

e-mail 2:

INFORMACIÓN DE REVISORES FISCALES N.A

Nombres:

Apellidos:

Identificación:

Fecha y ciudad de expedición:

Cargo: (indicar si es principal o suplente)

Teléfono:

Dirección:

Ciudad:

e-mail 1:

e-mail 2:

En caso de tener una firma o persona jurídica, indicar los datos de la misma: N.A

Razón Social:

Identificación:

ACCIONISTAS O SOCIOS CON PARTICIPACIÓN SUPERIOR O IGUAL AL CINCO POR CIENTO (5%) N.A

Certifico que los asociados, accionistas o socios que tienen más del CINCO (5%) de participación en el capital social de la entidad que represento son las personas naturales o jurídicas que aparecen en la siguiente relación:

Nombres y apellidos Identificación Número de Acciones, Cuotas o Partes de Interés Participación en el capital social (%) Teléfono Dirección Ciudad

Nota: utilizar un cuadro aparte para detallar todos los socios en caso de requerir más espacio.

MANIFESTACIONES

Con la presentación de la oferta declaro que:

Los recursos con los cuales se ejecutará el contrato no provienen de ninguna actividad ilícita y aquellos que eventualmente recibiré por ejecución del contrato no serán destinados a financiar ninguna actividad ilícita.

La información consignada y anexa a este formulario es veraz y admito que cualquier omisión o inexactitud en estos documentos podrá ocasionar el rechazo de esta solicitud y la devolución de la documentación, como también la cancelación de mi inscripción.

En caso de ser persona jurídica, declaro que los recursos con los cuales fue constituida no provienen de ninguna actividad ilícita.

AUTORIZACIÓN

Mediante la presente, autorizo a Empresas Públicas de Medellín E.S.P., para que consulte las listas establecidas para el control de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, así como las centrales de información y/o bases de datos públicas, correspondiente a la persona jurídica que represento, a sus representantes legales, revisores fiscales, miembros de Junta Directiva y Socios. Para el caso de personas jurídicas, autorizo la consulta, tanto de la persona jurídica, como de los representantes legales, accionistas con participación igual o superior al 5% del capital social.

Manifiesto que cualquier variación en la información suministrada será puesta en conocimiento de Empresas Públicas de Medellín E.S.P.

De igual forma, se procederá cuando EPM lo requiera durante la ejecución del proceso de contratación o del contrato (en caso que éste llegue a concretarse).

Para la constancia,

FIRMA

(Representante del proponente/ proponente persona natural)

Nombres y apellidos: Gloria Amparo López Ortega

Identificación: 22.690.464

Fecha: Abril 17 de 2013

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