NUTRICION

Universidad Juárez autónoma de tabasco

“Estudio en la duda, acción en la fe”

División Académica Multidisciplinaria De Comalcalco

Hospital general Cunduacán

Título del trabajo:

PROCESO ENFERMERIA

(VALORACION Y DIAGNOSTICO) EN EL PACIENTE adulto

Alumna:

Nayeli del Carmen sastre Ricárdez

Asignatura:

Prácticas de enfermeria fundamental clínica

Profesorr:

L.E.I Ruth de la cruz castillo

Supervisora:

L.I verónica Tavera Martínez

Cunduacán, Tab. A mayo de 2014

Hospital General de Cunduacán

Asignatura:

Prácticas de enfermeria fundamental clínica

Tema:

PROCESO ENFERMERIA

(VALORACION Y DIAGNOSTICO) EN EL PACIENTE adulto

Alumna:

Nayeli del Carmen Sastre Ricárdez

Tabla de contenido

Introducción 4

Objetivos 5

Ficha de identificación del paciente 6

Redacción de los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon 7

Historia y examen 7

Datos significativos 11

Organización de datos por patrones funcionales 13

Estructuración del diagnóstico de enfermeria 15

Conclusiones 16

Bibliografía 17

Anexos 18

Evidencias: 19

19

Introducción

La importancia del proceso de atención en enfermería (P.A.E.), radica en que enfermería necesita un lugar para registrar sus acciones de tal forma que puedan ser discutidas, analizadas y evaluadas. Mediante el PAE se utiliza un modelo centrado en el usuario que: aumenta nuestro grado de satisfacción, nos permite una mayor autonomía, continuidad en los objetivos, la evolución la realiza enfermería, si hay registro es posible el apoyo legal, la información es continua y completa, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite el intercambio y contraste de información que nos lleva a la investigación. Además, existe un plan escrito de atención individualizada, disminuyen los errores y acciones reiteradas y se considera al usuario como colaborador activo. Así enfermería puede crear una base con los datos de la salud, identificar los problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las actuaciones, definir las responsabilidades específicas y hacer una planificación y organización de los cuidados.

El P.A.E. posibilita innovaciones dentro de los cuidados además de la consideración de alternativas en las acciones a seguir. Proporciona un método para la información de cuidados, desarrolla una autonomía para la enfermería y fomenta la consideración como profesional. En el campo de la colecistitis, con pacientes de cualquier edad y una importante comorbilidad asociada, los PAE deben además ir orientados a conseguir una mayor calidad de vida de nuestros pacientes, que se puede traducir en: bajas tasas de ingresos hospitalarios, mayores supervivencias y una buena percepción por parte de los pacientes de su estado de salud. Por todas estas razones, a través del Proceso de Atención de Enfermería.

Objetivos

• Garantizar los procedimientos fundamentales de enfermería en la atención del cuidado del cliente hospitalizado, aplicando como instrumento el proceso de enfermería (las etapas de Valoración y diagnósticos.)

• Que el estudiante de enfermería tenga la capacidad para detectar los factores de riesgo que existen de acuerdo a los 11 patrones funcionales en la paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de vida.

Ficha de identificación del paciente

Nombre del paciente: Ovidio Lorenzo Priego. Edad: 58 años

Sexo: masculino. Estado civil: casado. Religión: católica

Lugar de procedencia: Calle Abrahán de la cruz, Cunduacán. Tab.

Escolaridad: primaria completa. Ocupación: campesino.

Ingreso económico mensual: 2400.00

Dx: colecistopatía litiasica crónica. Fecha de ingreso: 16/ 05/ 2014

Servicio hospitalario: urgencias. No. De cama: 03

No. Expediente:

Redacción de los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon

Historia y examen

Paciente masculino de 58 años que acude a urgencias, por el motivo de dolor en el hipocondrio derecho, el paciente refiere tener colecistitis y pancreatitis, cuenta que en los ulmos años no ha tenido una buena alimentación. El paciente menciona que su estado de salud ha sido regular, solo ha presentado gripa, fiebre y tos en los últimos 6 meses, igual menciono que es diabético desde hace 4 años y acude a sus citas médicas para su control, además de realizar ejercicio como manejar bicicleta, menciona consumir alcohol ocasionalmente, y no fuma. Se observa consiente de lo que pasa, a sus características físicas, es alto robusto, con todas las parte del cuerpo, se encuentra en decúbito dorsal, y con buen animo

El paciente menciona que normalmente consume frijoles, antojitos y caldos, da solo una comida al día con consumo de agua de frutas menor de un litro, menciona que cuando consume caldos le provoca dolor gastrointestinal. Su tez morena clara, se observa reseca y pálida, se observan problemas dentales su color es amarillo y caries en los molares, usa dentadura postiza, su peso normal ha sido de 74 kg mide 1.76 cm, con una glucosa de 220mg/dl, T/A de 120/70 y una temperatura de 36.5°c.se observan uñas color normal rosa y un poco largas, labios algo pálidos, sin presencia de lesiones, se encuentra con solución debido al ayuno absoluto.

El paciente describe su orina como amarilla transparente, las heces duras y en poca cantidad con un olor normal, no transpira mucho a menos que realice algún tipo de actividad física que represente mayor esfuerzo. Refiere presentar flatulencia, esfuerzo al defecar, y poco de oliguria. Sus hábitos de eliminación son 1 evacuación diaria y de 3 a 4 micciones.

El paciente se mueve poco, por la presencia de sueroterapia, el cual el motivo es porque se encuentra en ayuno totalmente, menciono que le gusta manejar bicicleta y caminar por el parque con sus nietos, actividad que se ha visto disminuida por la presencia de su enfermedad, necesita de ayuda para realizar sus necesidades básicas como bañarse, comer etc. Se puede mover de una posición a otra debido al dolor controlado. Su frecuencia cardiaca es de 72 lx’ su frecuencia respiratoria es de 20 x’

El señor O.L.P narra que su descanso es regular, normalmente duerme 6 horas diarias y como siesta duerme 1 hora por la tarde. Menciona no tener problemas para conciliar el sueño y antes de hacerlo lee por media hora la biblia, también relato que no tiene pesadillas, no toma sedantes para dormir, se levanta dos veces por la noche, para ir al baño y tomar agua.

Su ubicación en tiempo, persona y espacio es la adecuada, esta consiente. Afirma no presentar problemas con ningún órgano de los sentidos, excepto las vistas ya que no puede ver muy bien y usa lentes de aumentos algunas veces presenta dolor de cabeza, el cual cede al tomar paracetamol, y ahora dolor vesicular el cual es controlado con antibióticos, aprende con facilidad a través de ejercicios prácticos y de la lectura..

Se considera una persona alegre y optimista, le gusta su personalidad, no ha tenido cambios significativos en su vida, y sólo se enoja en ocasiones, refiere ser muy tranquila, es muy optimista ya que se refugia mucho en los rezos y en la lectura de la biblia. Se ha presentado cambios en su cuerpo internamente debido a su problema de salud actual, y que en estos momentos se siente querido por sus familiares

No presenta dificultad para concentrarse, ni cambios en el estado de ánimo Tales como el llanto o tristeza posterior a un momento de alegría, es muy activo en su trabajo ya que no presenta aislamiento hacia las demás personas, pese a que su trabajo no es estable, le gusta convivir con sus compañeros y sus vecinos, demás tiene buena comunicación con su familia, y pertenece a un grupo de cruzados de cristo rey de la iglesia católica.

El paciente menciona que en su actividad sexual ha sido normal, ahora solo ha cambiado por la enfermedad que padece, refiere no haber padecido enfermedades de transmisión sexual, y esta consiente de los métodos anticonceptivos que existen.

No ha tenido que enfrentar ninguna situación estresante en los últimos tiempos, hay una buena comunicación familiar ya que tiene plena confianza en sus hijos y su esposa, no presenta nerviosismo y siempre trata de afrontar los problemas con una mentalidad optimista, se relaja jugando con sus nietos.

El paciente refiere ser católico, lo cual es una parte muy importante en su vida, y le ayuda en caso de tener que resolver un problema, encuentra apoyo en Dios.

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